编者按：2013年长城会隆重落幕，此次大会专门设立了个体化治疗的专场，这是一个巨大的进步，体现了个体化医疗的时代已经到来，接下来，摆在各位医者面前的，恐怕是不断接受个体化思想的洗礼，并以此教育患者和家属。
抗血小板药物在心血管疾病中的地位举足轻重，但是随着不断的临床实践发现，患者对于抗血小板药物的反应性良莠不齐。如何找到适合每位患者的最适药物和剂量？沈阳军区总医院韩雅玲教授的《血小板功能检测与抗血小板药物抵抗：如何发现及应对？》的演讲，或许能给我们诸多启示。

抗血小板药物抵抗

首先要纠正一个认知误区：抵抗≠无效。
抗血小板药物抵抗主要指的是：患者对抗血小板药物的反应性不佳（低反应或无反应），加大剂量后，反应性未见提高而副作用增加。
上世纪90年代就有学者发现，对阿司匹林反应差的病人随访2年，出现心血管事件的机率明显高于对阿司匹林反应正常的病人。
氯吡格雷应用于临床后，人们也发现，病人对氯吡格雷的反应性有差异。有研究提示，氯吡格雷抵抗者死亡和心脏不良事件发生率明显增加。荟萃分析显示，冠状动脉支架术后病人，氯吡格雷抵抗者缺血事件增加。

基因差异，主导疗效预后

人们发现，部分需要在体内代谢的抗血小板药物，由于受到相关基因表型的影响，表现出不同的抗血小板效应。因此，对于该类药物，可以通过检测其基因表型预测抗血小板药物抵抗情况。
比如，氯吡格雷代谢受体内CYP2C19基因的影响。有人发现，携带CYP2C19突变基因患者，氯吡格雷疗效大大降低，心血管事件发生风险显著增高。
ELEVATE-TIMI 56研究也显示，携带CYP2C19*2纯合子的病人，即使氯吡格雷加量至常规量的4倍（300mg），对血小板的抑制作用仍较差。
韩雅玲教授等的研究显示，携带CYP2C19两个低突变位点是术后血小板高反应性的独立预测因素，是急性冠脉综合征病人术后缺血事件的独立预测因素。

如何应对抗血小板药物的抵抗？

• 增加剂量。OASIS 7研究显示，双倍剂量氯吡格雷与常规剂量氯吡格雷对比，在实施介入治疗的患者中，心血管事件和心肌梗死的发生率明显下降。支架内血栓的相对风险下降42%。
• 联合用药。CURE研究及CREDO研究均已证实，与单独应用阿司匹林相比，阿司匹林+氯吡格雷，显著降低心血管事件。韩雅玲教授等也发现，对于有氯吡格雷抵抗的病人，加用西洛他唑可显著降低缺血驱动的靶血管血运重建，而出血风险未增加。
• 换用新型的抗血小板药物。比如替卡格雷，作用的靶点与氯吡格雷一致，但是起效更快、疗效更强。

如何未雨绸缪，提早预知谁是低反应性患者？

提到如何在用药前就提前预知谁会更容易发生抗血小板药物抵抗，基因检测就该粉墨登场了。
只需要抽取患者几毫升血液，就可以检测出患者相应基因的突变情况，通过检测，来制定和调整抗血小板药物的用量，真正做到有的放矢！