2014年6月14日，在第三届中国基层心血管大会上，医脉通编辑有幸采访了北京大学第一医院老年内科主任刘梅林教授。刘教授就冠心病抗栓治疗策略等热点问题进行了解答。

北京大学第一医院老年内科主任 刘梅林教授

医脉通：刘教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。最近在冠心病抗栓治疗方面，有哪些新的研究进展和新药物呢？

刘梅林教授：最近几年我们主要关注新的抗栓药物。关于冠心病的抗血小板治疗，目前的循证医学证据和指南中推荐的，除了我们熟悉的阿司匹林和氯吡格雷以外，替格瑞洛和普拉格雷已经在临床中使用了，特别是普拉格雷在这几年使用机会逐渐增多。这两种药物在欧洲和美国都作为一线的抗血小板治疗药物，主要用于急性冠脉综合征患者。这两类药物在急性期最大的优势是起效快，半个小时就能起效，这是与氯吡格雷不一样的地方；因为氯吡格雷即使使用负荷剂量，也需要3个小时以上甚至6个小时才能发挥充分的抗栓作用，而早期的大剂量负荷，可能会带来后期出血的问题。这也是为什么替格瑞洛和普拉格雷近几年来引起了我们更多的关注和兴趣的原因。关于普拉格雷最大的问题是，老年人、有TIA病史或低体重患者的出血发生风险明显增高，所以现在我们对普拉格雷在老年人群中的应用还是保持格外的警惕。

医脉通：在PCI后抗血小板治疗的方案选择和用药时间方面存在一定的争议。您是如何看待这个问题的，在临床中如何把握呢？

刘梅林教授：方案的选择实际上取决于很多因素，一方面是药物的疗效，另一方面是病人经济的负担能力，这都是我们需要考虑的，因为病人得常年吃的起才行。那么在药物方案选择上，稳定的和不稳定的病人肯定是有区别的。对于急性冠脉综合征，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者的救治肯定是希望多种抗血小板药物复合的应用，不要再长新的血栓，包括在介入的时候不要发生慢血流，放完支架后希望支架不要堵塞。所以我们强调12个月之内，包括不放支架的急性冠脉综合征患者，如果没有特殊的理由，希望双联抗血小板药物能延续12个月。尤其是介入的病人，一年以后评估患者是不是有再狭窄或有无临床其他的问题之后再决定是否减少抗血栓药物。

由于一些新型的支架的使用，未来抗栓时间有可能缩短，但是目前缺乏能够改变这一抗栓时间的循证医学的大规模临床证据支持。现阶段我们仍应遵循指南，坚持双联抗栓治疗12个月。

关于另外的争论是如何选择抗血小板治疗药物。阿司匹林没有争议，但氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷这三个抗血小板药到底应该怎么选择存在争议。从急性冠脉综合征的角度，如果病人以前没有用过抗栓药，我肯定是非常希望选择一些很快能够起效而且出血风险相对小的药物。我个人认为，替格瑞洛可能在这一方面更有优势；尤其是对于急性心梗的病人，使用之后半个小时起效，正好在做介入治疗的时候充分抑制血栓形成、最大化地减少慢血流或无血流的发生。普拉格雷有可能是一个好选择，但是因为刚才提到的老年人、脑卒中患者、特殊群体可能会增加出血风险，所以我希望有更多的中国人证据。应格外强调，在国外大规模临床试验里面并没有把老年群体、尤其是高龄老年人作为重点试验对象，而这些在临床实践中可能是我们要面临的问题，因为它的剂量、使用半衰期还有合并使用药物的影响存在一些不确定性。

根据我们现有的（如替格瑞洛）国内使用的经验看，有可能用不到外国那么大的剂量就能有效，甚至如果应用标准剂量有可能增加出血的机率。所以我们在用药后，要密切观察病人情况的变化，尽量的最大化的使抗栓获益，而不要因为不良反应而使患者不能坚持长期治疗。

所以任何一个新药、好药出现之后，我们都要去找一段经验，去摸一段时间的用药规律，这很重要。我们在使用抗栓药的同时，可能合并一些抗凝药物的使用，而有一些抗凝药物可能增加抗栓的出血风险，我们在选择的时候要根据患者的具体情况来做适度的调整。

应强调个体化治疗的重要性，我们强调在遵循指南的基础上一定要独立思考，选择一些适合患者的个体治疗方案。

另外对一些老药的选择，比如氯吡格雷，我们要关注：有一部分群体确实在使用之后，抗栓疗效包括长期使用的时候也有不尽人意的地方。尽管这个比例我们不太清楚，但是确实有一部分人，包括阿司匹林也有类似的问题。对一些不断发生血栓事件的患者应该考虑到新型抗血小板药的使用。

医脉通：既往有脑卒中病史的急性心梗患者，应采取什么样的抗栓治疗策略？如何权衡颅内出血与心血管获益之间的矛盾？

刘梅林教授：对于这一点，如果是一个陈旧的脑卒中患者，我们在制定方案时可能受的干扰会小一点；但是如果是大面积的、新鲜的脑卒中，我们在心梗患者尤其是溶栓的时候要小心，因为有可能会增加脑出血风险。在抗栓治疗上，如果是慢性脑卒中患者，发生急性心梗应该还是沿用我们现有的抗栓治疗策略。如果说从长线治疗上讲，我们肯定还是兼顾出血的风险；或者说，心脑血管病在一条防线上的这样的概念。因为有效的心脏病抗栓治疗对脑血管病的预防也是有价值的。我觉得，无论选择抗栓还是抗凝，用于心血管病、尤其是冠心病患者的时候，必须排除出血高风险的病人，因为一个颅内出血有可能使冠心病治疗前功尽弃，而让医生限于尴尬的境地。对于老年人，包括心肌梗死的患者，要选择一个相对不太复杂的抗栓方案，或者说应慎用指南推荐的氯吡格雷600mg甚至300mg的负荷量。对于整体的治疗，我们还是希望遵循指南和规范。

医脉通：非常感谢刘教授精辟、细致的讲解！