导读：安吉丽娜·朱莉2年前检查出带有BRCA1基因缺陷，毅然决然接受预防性乳腺切除。2周前她得知罹患初期癌症，在医生建议下，她又进行了摘除卵巢及输卵管手术。此事件一经报道，立刻引起全球医界广泛关注。转化医学网特邀赖仁胜教授对此事件进行解读，以飨读者。
  “知识就是力量”
  朱莉日记--选择适合自己的治疗措施就是精准医疗应用的实践。
  两年切除了三个器官，防哪种癌就把哪种器官切除靠谱吗？近期报刊舆论多以质疑的声音对朱莉的卵巢输卵管预防癌切除做出了反应。8年前我院也对一位BRCA1突变的南京市民做了预防性乳腺切除加美胸手术，迎来的报道有客观也有太极端或过度医疗的质疑，但是，这位南京市民在切除了乳腺一年后，因整形范围不足副乳再次复发又全乳切除，两年后因卵巢出现4cm交界性肿瘤又切除了卵巢和输卵管，目前一切都好，这个情节其实就是朱莉故事的前演，但是医界和社会接受度都出现了两种文明水准差异。我们需要思考： 现代医学需要在转化医学基因检测的病种应用上体现精确医疗让患者获益。
  减癌风险术和预防手术科在欧美已成共识
  2010年，美国妇产科医师学会(ACOG)发表临床指南，对于有乳腺妇科癌症家族史的血缘亲属推荐可以进行BRCA1/2基因筛查，早在2009年，美国政府相关机构美国疾病预防工作组也对乳癌的家族亲属筛查BRCA基因做出了肯定。这些学术和政府的规范主要来自于欧美在21世纪初流行的乳腺癌遗传风险检测后的乳腺切除再造术。2005年，仅荷兰报道的乳腺BRCA突变家族病人已经达到200多例，英国在此之前也报道过乳腺癌前切除达到100例左右，“家族内接二连三的生癌恐惧笼罩着我们，只有切除它们我们才能睡好觉”。因此而蓬勃发展的欧美整形外科，经过外科的整合，形成了一个预防手术科，新兴的预防性手术切除也写入了国外专家共识或临床指南，在基因检测病理突变阳性的基础上，施行预防性乳腺和附件切除术或对年轻患者放射检查。目前，包括子宫颈癌前病变，肺结节胸腔镜手术，胃肠镜息肉ERCP病灶切除，子宫肌瘤附件（卵巢输卵管）选择性切除术，甲状腺全叶切除等等没有癌症病理诊断就实施的器官切除，早已在知情同意的基础上国内外各临床科室普遍应用，所有的应用均是基于循证医学数据和各种学科指南在规范下实施。作为病理医生我们本能的抵触没有癌症病灶的器官样本切下来让病理医生找出癌症病灶，但是反复的癌前病灶复发或已达到重度异形增生等病灶，在患者主动诉求减癌风险、查见病理性突变和医生评估符合规范的基础上应该给与预防性切除。
  只不过在国外医患社会容易达成共识，而在中国患者要向多家医院求医反向教育医生做工作，成为奇怪的事情。近三年欧美癌症发病率和死亡率的明显下降，ACOG统计，乳腺癌预防性切除使得高癌风险患者发病率下降了60%，卵巢癌发病率下降了85%。所有这些手术方式多为微创。不仅使患者免受根治性手术巨大创伤生活质量下降和放化疗痛苦，更避免家庭经济一病返贫，发癌不治无力回天的悲剧，这些后果我们的医生们是否有知？
  2013年大连记者发文感叹访遍大连市没有一家医院做过这类手术，患者求医无门，中国医院都说有了转化医学技术，什么时候才有精确医疗知识？朱莉为什说“知识就是力量”？
  朱莉的精确医疗启示
  2013年以来，朱莉对世界的影响早已不仅来自娱乐影坛，她的贡献不仅是日记字里行间透视到秀外慧中知性勇敢，更重要的是她的科学理念撼动了中国生物医学临床基因应用知识贫乏的现状。
  作为医生，我看朱莉的选择适合自身的治疗措施，还是有话想说：
  首先，朱莉决定预防性切除乳腺和附件是她长期思考平衡利弊的不二选择，“我在生理和精神上都做好了准备”，她定期做血液肿瘤标志CA125检查一切正常，但是该指标50-70%查不出卵巢癌，她又检查其他肿瘤指标和卵巢B超一切正常，尽管手术时后来还是发现了小的卵巢良性肿瘤。她又做了放射性PETCT检查，依旧报告一切正常，这些检查与结果的矛盾提示：中国人所习惯的昂贵检查并不如基因检查未病更靠谱！她不仅看了外科医生，甚至看了西医和中医，“医生都告诉我选择手术切除”，只是因为：她有BRCA1基因突变！她的家族有三位乳腺-卵巢癌患者，ACOG大数据显示，在生育后的BRCA突变女性在家庭癌症长辈患癌前10年切除风险器官，以后的癌变率可下降85%以上！
  其次，朱莉的精确医疗预防切除还是可以更精确地选择：朱莉不仅应检测BRCA1/2基因，还应从已经便宜到1000美金的全基因组检测中检测是否有P53，k-ras，b-faf，PIK3CA等基因突变，可以更清晰的明确她将来是患高恶性浆液性癌还是低恶交界性癌，是来源于输卵管癌还是真正来源于卵巢bruse巢上皮，这样决定保存卵巢与否才有科学依据； 再者，朱莉还需要检测卵巢和子宫宫内膜的lynch综合征相关基因和绝经周期相关基因，这对她选择是否保存子宫，究竟在什么时候切除卵巢更适宜可以做出更精准的回答；还有，朱莉今后要补充人工激素代替失去卵巢的功能提高生活质量，因此应该检查导致深静脉血栓相关的激素药物基因以便防止心血管严重事件并发症；
  转化医学网提出目前很多临床医生认为基因检测应该有针对性进行，并不是所有人都需要接受这样的检测。对此赖教授给出如下解读：
  这是中国绝大部分医生的意见：
一是他们不亲自参加BRCA基因检测没有一手数据，总是说突变率很低，然后又说突变了也不一定患癌，最后是有癌变也不要切预防器官。但是，欧美主流生物医学的进步都不再同意这三方面: 外显子组已经告知遗传性家族血液检测突变率是25%以上，癌组织检测高达90%。
二是既然突变，遂龄观察家族癌变即使到90岁，癌症发生率达90%以上。，
三是预防性切除与肺切除对照的大样本比较，癌变率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素缓解生理影响，而癌变发生是灾难性的。
我接触过中国的一部分医生都不再同意这三方面: 外显子组已经告知遗传性家族血液检测突变率是25%以上，癌组织检测高达90%。二是既然突变，遂龄观察家族癌变即使到90岁，癌症发生率达90%以上。，三是预防性切除与肺切除对照的大样本比较，癌变率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素缓解生理影响，而癌变发生是灾难性的。

  我接触过中国的一部分遗传家族当事人，却非常愿意预防切除。我想，随者欧美主流医学的循证医学成果，最反对的医生群体也会分化的。
  最后，我还想说，朱莉的乳腺妇科癌症风险已经降低到正常人，但是，腹膜，胃肠和肺等BRCA综合征器官还是要定期检查的。她选择“寻找自然地方式加强免疫系统”，实际上，目前已经有BRCA突变PARP抑制剂药物可精确有效治疗这类癌症，是否有预防效果应该进一步关注。
  朱莉预防切除身体一小部，精确医疗经典书写一大部！（