一、急性心衰容量管理的要点
1.血液动力学紊乱的纠正
急性心衰的早期治疗要纠正血液动力学紊乱，根据有无充血、灌注状态等选择不同的策略。容量状态的判断非常重要，容量负荷过重采用利尿，容量不足需要补容，达到容量优化或等容状态为佳。
对于存在充血状态、灌注正常的患者（温-湿型）选择利尿剂和血管扩张剂；对于存在充血状态、低灌注的患者（冷-湿型），如果血压低，SBP＜90mmHg，选择正性肌力药物和血管活性药物，低灌注改善后再利尿，药物治疗无效给予机械循环支持；如果血压正常，给予血管扩张剂或利尿剂，必要时使用正性肌力药物；对于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），应补充容量，必要时使用正性肌力药物。
2.利尿剂的应用
（1）应用要点
利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。
利尿的速度应加以掌控，不要一味地大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超过5000ml，第二天利尿剂应相应减量，个体化处理最重要，推荐利尿剂阶梯疗法。
对于存在低钠血症和容量负荷过重的患者，建议采用托伐普坦，该药作用于肾小管血管加压素受体，排水不排钠。
在肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常采用袢利尿剂剂量加倍，最大200mg bid。
（2）利尿剂的阶梯疗法
根据CARRESS-HF研究经验，推荐利尿剂的阶梯疗法。
具体的方案是：尿量的速度控制在3-5升/日，维持现有利尿方案；大于5升，利尿剂减量；小于3升，调整利尿剂剂量。
根据现有利尿剂的剂量分为4个阶梯。
第一阶梯：目前袢利尿剂≤80mg/天，建议40mg安玻静脉注射，5mg/h静脉微泵维持；第二阶梯：目前袢利尿剂81-160mg/天，建议80mg安玻静脉注射，10mg/h静脉微泵维持,联合应用美托拉宗5mg/天；第三阶梯：目前袢利尿剂161-240mg/天，建议80mg安玻静脉注射，20mg/h静脉微泵维持,美托拉宗5mg一天两次；第四阶梯：目前袢利尿剂大于240mg/天，建议80mg安玻静脉注射，30mg/h静脉微泵维持,美托拉宗5mg一天两次。
24小时后依然容量负荷过重，继续上面的方案。
（3）利尿剂：不同病因应特殊对待
静脉注射袢利尿剂早期有血管扩张的效应。5-30分钟内，右房、肺毛细血管楔压及肺血管阻力下降，但是大剂量静脉注射可能引起反射性血管收缩，对急性冠脉综合征引起的急性心衰尤其应谨慎使用。
利尿剂禁用于急性右心室心肌梗死伴右心衰者。急性右心衰应注意容量的优化，关注右心容量与左心容量之间的平衡，对急性下壁合并右心室心肌梗死的患者禁止利尿，应补充容量，维持动脉压。
（4）关注肾功能和临床总体状态
急性心衰伴发急性肾损伤或慢性肾功能恶化时不仅应关注肾功能指标的变化，还应关注临床总体状态的转归，如果总体改善表明有可能是假性的肾功能恶化。
急性心衰患者对利尿剂治疗的反应是决定预后的因素，利尿治疗效差，往往死亡率增高。
静脉压增高引起的肾填塞状态是导致肾功能损伤更重要的因素。
尽管CARRESS研究证实阶梯利尿疗法对肾功能的影响优于肾脏替代疗法，指南对其推荐为IIb级。对于顽固性容量负荷过重、严重高钾血症、严重酸中毒和肾功能恶化，肾脏替代疗法不失是一种选择。
（5）维持等容状态
心衰的容量管理要追求等容状态。
急性失代偿心衰患者静脉应用利尿剂后转变为口服利尿剂维持，防止过度利尿造成失水状态或容量不足，除了尿量外，非显性失水，肺呼吸皮肤出汗等应注意。
密切监测电解质、血钠、血钾等，避免电解质紊乱，尤其是糖尿病患者，非酮症高渗性昏迷长期口服利尿剂是诱因之一。
容量管理要注意速度、量和溶质（钠、钾等）。
3.低钠血症的处理
对低钠血症患者应鉴别稀释性或缺钠性低钠血症，判断高容量、等容量或低容量状态。
高容量性低钠血症（稀释性低钠血症）：水潴留多于钠潴留，尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量,可考虑普坦类药物，大多数慢性心衰患者属于此类。
等容量性低钠血症：体内总体钠基本正常，水多了，例如SIADH，属于稀释性，低渗透压血症，高渗尿，无水肿。主要是限液或普坦类。
低容量性低钠血症：发生于大量利尿后，真性缺钠，常有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应适当补充钠盐，静滴生理盐水或口服钠盐。
严重低钠血症：3%NaCl 1-2ml/Kg/h，血钠上升速度控制在0.5-1.0 mmol/L，24h＜12 mmol/L，防止桥脑脱髓鞘病变。
血管加压素受体拮抗剂应用于容量负荷过重和低钠血症的患者。托伐普坦排水不排钠，降低游离水，尿渗透压逐渐减低。短期应用托伐普坦改善心衰患者低钠血症为IIb级推荐，长期应用阻断血管加压素系统的价值尚不肯定，尤其是临床应用，目前无适应证。托伐普坦应小剂量开始使用，给药3-5天，用于可以自由饮水的患者。
卢永昕教授强调，急性心衰患者出院后管理容量是重要一环，用好利尿剂不要轻易停用。
二、容量管理药物：新的研究结果
新型利钠肽乌拉利肽在TRUE-AHF研究中显示了血管扩张和利尿的作用，明显改善了充血状态。
重组的人松弛素在RELAX-AHF研究的亚组分析中证实肾功能异常的患者可以安全应用该药，对利尿剂的影响是中性，该药能够增加肾血流，改善肾功能。
ANHENA-HF研究证实，对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT-proBNP水平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点，研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
三、容量管理与神经内分泌拮抗剂和其他药物的关系
1.LCZ696
治疗心衰的新型药物LCZ696（ARNI）是ARB与Neprilysin抑制剂的复方制剂，受到欧洲心脏病学会和美国心脏病学会心衰指南的一致推荐。该药与ACEI比较不增加高钾血症的风险，其作用机制之一是抑制Neprilysin减少内源性利钠肽的降解，有一定排钠作用。如果采用LCZ696替代ACEI应该间隔36小时以后用药，指南不主张ARNI与ACEI联合应用，且禁用于血管神经性水肿（2017指南）。
2.高钾血症的防范
慢性心衰的常规药物治疗包括ACEI或ARB，大部分患者联合应用盐皮质激素受体拮抗剂，来自真实临床实践的报告，高钾血症在心衰患者的发生率高达15%-27%。除了RAASI外，其他合用药物，口服补钾药物，急慢性肾功能异常，食用低钠高钾盐等等，多种因素相互影响促进了高钾血症的发生。
口服补钾药物可以引起高钾血症，不要错误的“见尿补钾”。低钠高钾盐与ACEI或ARB联用也可以出现高钾血症，尤其是存在肾功能不全的情况下应引起关注。
2017AHA/ACC心衰指南推荐分步逐渐添加药物。
此外，卢永昕教授还介绍了加重液体潴留的常见药物，包括选择性和非选择性COX抑制剂（NSAID）、盐皮质激素和糖皮质激素、噻唑烷二酮、α受体拮抗剂（多沙唑嗪、哌唑嗪等，建议选用5α还原酶抑制剂）。
