张鸿飞教授

慢乙肝特殊人群常见且危害严重

临床中遇见的慢乙肝特殊人群患者包括：肾功能损害患者、慢性HBV感染妊娠女性、儿童慢乙肝患者、应用化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者、乙型肝炎HCC、肝移植患者、乙型肝炎导致的肝衰竭以及HBV和HCV/HIV/HDV合并感染患者。

其中，慢乙肝患者肾功能损害（CKD）最为常见。2012年在中国成年人中进行的一项全国横断面抽样调查显示，成年人慢性肾病（CKD）的总患病率为10.8%。而2014年CDC的一项前瞻性多中心横断面研究显示，慢乙肝人群治疗前肾脏疾病患病率为64.6%。两个数据表明，肝病病人中合并存在慢性肾病的比例远远高于普通人群。

那么在乙肝病毒抗病毒治疗中，如何管理存在肾脏损害的病人以及处理中有哪些注意事项？

首先，年长患者更易出现肾功能损害。从40岁开始，肾脏逐渐发生结构和功能损失；此外，老年患者因伴随疾病或使用其他药物导致肾功能下降的可能性较高；其次，慢性肾脏疾病（CKD）导致的贫血增加患者的感染风险。贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当CKD患者进入第5期时，贫血已经非常普遍。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加感染和死亡风险。此外，CKD增加肝硬化患者的死亡风险。晚期重症的慢性肾脏损伤会严重增加患者疾病和经济负担。流行病学调查显示，我国40岁以上CKD患者达4400万。因此，在肝病人群中，高发肾损伤背景下，乙肝的抗病毒治疗需要考虑到肾脏问题。

EASL指南更新对特殊人群的指导意义

EASL指南持续关注终末期肾病患者。2012年EASL指南只提出，终末期肾病患者包括肾移植患者中HBV较常见，肾病患者应筛查HBV感染，但并未给出具体的用药建议。而2017 EASL指南明确指出，ESRD患者透析和肾移植仍有HBV复发的风险，并因此造成显著的死亡。该类患者需要检测HBV标志物，而且指南丰富了终末期肾病患者的给药建议：

但未对合并肾脏疾患及其高危风险的CHB患者做出推荐。

2017 EASL指南还推荐持续关注CHB患者长期治疗的肾脏功能：对于存在肾功能恶化或低eGFR和/或骨量减少/骨质疏松症，特别是在年龄较大的CHB患者中，选择NA治疗应考虑使肾功能损害最小。

关于治疗，2017 EASL指南明确了NA药物度CHB患者肾脏功能的不同影响：LdT可以改善肌酐清除率；ETV和TAF长期治疗对肾功能下降影响小；ADV和TDF存在潜在的肾毒性。三类药物有不同的适应人群、不同的适应证。因此，应根据病人的不同情况选择不同的药物，如年轻、无复杂耐药、无肾病家族史则可以选择替诺福韦或恩替卡韦；如果已经出现肾损伤，可考虑使用替比夫定。

临床实践中药物选择时应关注药物的耐药情况及药物对肾脏的影响。今后慢乙肝特殊人群的治疗是需要重视的一个领域，其中慢乙肝合并肾损伤患者是最常见的。对于终末期肾病患者的治疗应以指南为指导。