一、流行病学

急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%~20%是新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。常见病因如下：

①慢性心衰急性加重；

②急性心肌坏死和（或）损伤（广泛急性心衰、重症心肌炎）；

③急性血液动力学障碍。

2014年中国心衰指南推荐的急性心衰治疗流程

在实际临床实践中（ADHERE注册研究），近90%的急性心衰住院患者应用了利尿剂，30%应用了正性肌力药物，仅20%左右应用了血管扩张剂。由张健教授牵头的多中心前瞻性中国心衰注册研究发现，国内心衰住院患者中72%应用了利尿剂，50%应用了血管扩张剂，可见国内医生在严格的遵循指南进行治疗。在2016年颁布的欧洲心衰指南中，血管扩张剂和正性肌力药物也得到了重点推荐，成为了缓解急性心衰症状的重点药物。

二、血管扩张药物

2016年欧洲心衰指南对血管扩张药物在急性心衰中应用的推荐如下：

2011年发表于《NEJM》的ASCEND-HF研究发现，奈西利肽在缓解急性心衰症状方面的疗效远远优于已有常规治疗；在收缩压110~123mmHg亚组中，新活素的疗效优于硝酸甘油及硝普钠，而对于基线收缩压140~160mmHg的患者而言，奈西利肽没有更多的获益；选择负荷量加维持量的给药方式时，奈西利肽组低血压发生率远高于对照组。TRUE-AHF研究发现，乌拉立肽治疗组NTpro-BNP下降幅度远大于安慰剂组，症状也明显改善，但是没有降低超敏肌钙蛋白T水平；36个月时远期死亡率无明显差异；治疗组的低血压发生率也明显增加。

由此可见，虽然血管扩张剂能够有效的缓解急性心衰症状，但如何避免相关低血压仍是临床医生需要解决的问题。2016年欧洲心衰指南对血管扩张剂的推荐等级是IIa。

三、正性肌力药物

2016年欧洲心衰指南对正性肌力药物在急性心衰中应用的推荐如下：

2016年欧洲心衰指南推荐，出现低血压、低灌注的急性心衰患者可以使用正性肌力药物（IIb）；而对射血分数较低却没有急性心衰、低灌注或低血压的患者，不可以为了提高射血分数而应用正性肌力药物（III）。

正性肌力药物可能会引起恶性心律失常、心肌缺血（尤其需慎用于未行血运重建的冠心病患者）。此外，2017年美国心衰指南推荐，射血分数保留的心衰患者不应使用正性肌力药物；收缩压＞120mmHg但没有低灌注的患者也不应使用正性肌力药物。

公布于ACC 2017的LEVO-CTS研究发现：①左西孟旦对存在围术期低心排综合征的患者是安全有效的；②正性肌力药物在有低血压和/或低灌注的心衰患者中是安全有效的，但左室射血分数降低（≤35%）患者提前预防应用左西孟旦并不能带来降低患者主要终点事件的获益。

总结

◈ 血管扩张剂是缓解急性心衰患者症状的重要治疗药物，应尽早使用。但在应用过程中应注意避免低血压的发生；

◈ 正性肌力药物仅应用于伴有低血压和/或低灌注的急性心衰患者。