HRS的分型

临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两个型。即I型(急进型)和Ⅱ型(缓慢型)。

▲ I型HRS是快速进展性的肾脏功能衰竭，特点是两周内肌酐水平成倍升高，达到2.5 mg/dl以上或肌酐清除率下降一半至20 ml/min以下；

I型HRS病情进展快，预后差，发病后平均生存期不超过2周。可无任何先兆与诱因，也可在某些并发症如严重感染、自发性细菌性腹膜炎，或不当腹腔穿刺大量排液等之后出现。

▲ Ⅱ型HRS表现为稳定、进展缓慢的中度肾衰竭，特点是肌酐大于1.5 mg/dl，循环功能紊乱，难治性腹水为其突出表现。此型患者多为自发性起病，亦可由自发性腹膜炎等诱发。

其肾功能损害相对较轻，进展较慢，通常见于肝硬化肝功能相对稳定、利尿剂无效的难治性腹水患者。其生存期较I型HRS长。

HRS的危险因素

肝肾综合征 (HRS) 的危险因素报告基于大量肝硬化腹水患者，大多数情况下，与循环系统和肾功能相关。三项重要且易于识别的风险因素分别是低平均动脉血压 (＜ 80 毫米汞柱)，稀释性低钠血症和严重尿钠潴留 (尿钠＜5 mEq/L)。有趣的是，晚期肝病患者（高Child pugh评分或肝脏功能参数不良，如白蛋白、胆红素和凝血酶原水平），发生HRS的风险并不高。

在一些患者中，HRS可能是自发性的，但在其他患者中，可能与感染（尤其是自发性细菌性腹膜炎 [SBP]）、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相关。自发性腹膜炎的患者发生HRS的机会明显增加，有统计表明其发生率为33.3%左右。

以下是肝硬化患者HRS发生相关的危险因素列表。

HRS的鉴别诊断

• 休克后肾功能衰竭

• 急性肾小管坏死

• 慢性肾小球肾炎

• 新月体肾小球肾炎

• 弥漫性增生性肾小球肾炎

• 系膜增生性肾小球肾炎

• 膜性肾小球肾炎

• 链球菌性肾小球肾炎

• 急进性肾小球肾炎

HRS的管理

对于合并肝肾综合征的患者，目前主要的治疗方法为血管收缩剂联合白蛋白。血管收缩剂可减缓血管扩张，白蛋白可以增加有效血容量，血管收缩剂和白蛋白联合使用可改善HRS患者的肾功能。对于1型肝肾综合征患者，血管收缩剂联合白蛋白治疗是目前推荐的一线治疗方案。目前国内外常用的血管收缩剂主要有特利加压素、去甲肾上腺素、奥曲肽、米多君、垂体后叶素和鸟氨加压素等。

目前国际上研究较多的是特利加压素。与单独使用白蛋白相比，肝硬化合并1型HRS患者使用特利加压素联合白蛋白治疗能更好地改善肾功能。特利加压素的初始剂量为4～6 mg/d（1 mg，每4～6小时1次）。如果肌酐水平在治疗第3天不能较基线下降25%，剂量可以增加至2 mg，每4～6小时1次，应持续使用直到肌酐水平低于1.5 mg/dl。

去甲肾上腺素和特利加压素逆转1型及2型HRS的效果相同，但去甲肾上腺素需在ICU使用。去甲肾上腺素的使用剂量为0.5～3 mg/（kg•h），其联合白蛋白治疗的有效性与特利加压素联合白蛋白相同，能够改善HRS患者的循环功能和肾功能。研究表明，特利加压素组和去甲肾上腺素组相比，两组患者的30天存活率无显著差异。

结合最新的循证医学证据，特利加压素和白蛋白为标准治疗方案，去甲肾上腺素联合白蛋白为次选方案。 

参考文献：

1. 熊号峰,刘景院.肝肾综合征研究进展[J].《中国肝脏病杂志（电子版）》,2017,9(1):1-66.

2.Hepatorenal Syndrome：Etiology Physical ,examination and differential diagnoses. Medscape. 2016 Jan 13.