对稳定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者是一次还是分次处理，直接PCI前是否需要常规施行血栓抽吸，一直是有争议的两个问题。鉴于相关多项临床研究的发表，2015年10月美国心脏病学学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和心血管造影与介入治疗学会(SCAI)对其2011和2013年发表的指南进行了更新，明确提出：对STEMI合并多支血管病变的患者，可采用一次性处理策略；对STEMI患者，不建议常规应用血栓抽吸策略。但临床实践中遇到的情况要复杂得多，因此需要辩证地看待这个问题。
一、STEMI合并多支病变：一次还是分次处理？
1．循证学证据
STEMI患者中，52.8%合并多支冠状动脉病变，其30 d病死率较无多支病变患者增加58%。因此，对合并多支病变的稳定患者一次性完全血运重建可能会更好地改善其预后。
一次性处理策略指在直接PCI时处理或急性心肌梗死后短期内分阶段处理非梗死血管病变的治疗策略。美国更新指南建议采用一次性处理策略主要是根据4项临床研究的结果。PRAMI研究纳入465例STEMI患者，一次性完全血运重建组主要复合终点(心原性死亡、非致死性心肌梗死或顽固性心绞痛)发生率为9%，而仅处理罪犯血管组为22%。CvLPRIT研究纳入296例STEMI患者，完全血运重建组(直接PCI一次处理或住院期间分阶段处理)12个月主要复合终点(死亡、再次梗死、心力衰竭和缺血驱动的血运重建治疗)为10%，而仅处理罪犯血管组为21%。DANAMI 3 PRIMULTI研究纳入314例STEMI患者，在成功处理罪犯病变后随机分入继续药物治疗或血管造影和分数血流储备(FFR)指导的完全血运重建(出院前分阶段处理)组，结果显示完全血运重建组1年的主要复合终点(全因死亡、非致死性心肌梗死或缺血驱动的非梗死相关动脉血运重建治疗)明显降低(13%比22%)。PRAGUE-13研究纳入214例STEMI患者，介入治疗后3~40 d行分阶段治疗策略与仅处理梗死相关动脉比较，平均随访38个月，两组主要复合终点(全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中)差异无统计学意义。上述研究证实，对血液动力学稳定合并多支病变的STEMI患者，完全血运重建与仅处理罪犯血管相比，不良事件减少。指南更新前建议仅选择性地对少数患者实施分阶段完全血运重建，不推荐一次性处理策略，而上述研究却证实对多支病变的STEMI患者，直接PCI或短期分阶段处理策略均可能获益。
在美国指南更新发表后，另一项新近发表的荟萃分析显示，完全血运重建治疗可以降低STEMI患者主要心脏不良事件41%，再次心肌梗死减少52%，再次血运重建减少49%，心血管死亡有减少趋势。
2．临床实践中的问题
上述研究与指南更新均一致支持一次性处理策略，然而临床实践中遇到的问题要复杂得多。首先，急性心肌梗死期间，机体处于高炎症反应状态，即使没有血栓形成，处理非梗死相关动脉病变后，其供血区域的心肌因炎症反应仍有可能得不到有效灌注。其次急诊PCI时，抗栓治疗效果并未达到最优化，一次性处理所有血管病变存在着较大隐患。第三，急性心肌梗死高致血栓状态、手术复杂性增加和手术时间延长，并且是在缺乏非罪犯病变导致缺血的客观证据情况下实施一次性处理。CvLPRIT研究的心脏磁共振亚组研究显示，住院期间完全血运重建轻度增高非梗死相关动脉区域的围术期心肌梗死，提示了一次性处理策略的潜在风险。资料显示，在美国新指南更新发表前，北美一次性处理的比例为12.6%，西欧为10.5%，东欧为6.6%，澳大利亚和新西兰为6.1%，中国的比例更低。
笔者认为，对于血液动力学稳定的合并多支血管病变的患者，实施一次性介入治疗策略时最担心的是支架内急性血栓形成和非梗死相关动脉(包括边支血管)的丢失，因此应当考虑以下3个问题。(1)非梗死相关动脉病变的严重程度。实际上，急性心肌梗死时冠状动脉往往合并有痉挛。仅依据血管造影的结果，常会高估狭窄的程度。虽然近年来提出应用FFR能有效评估非梗死相关动脉的狭窄程度，但在急诊时FFR的应用受到很大限制。(2)术前抗栓治疗的力度。术前口服300 mg阿司匹林和300~600 mg的氯吡格雷仍然是国内最常用的术前抗血小板治疗方案。然而，急性心肌梗死时口服抗血小板药物的吸收明显延迟，即使用新的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，其吸收时间平均延长2~4 h。因此，目前临床实施急诊PCI治疗时绝大多数都是在抗血小板治疗力度不够的背景下实施的。(3)冠状动脉病变的复杂程度。对于非梗死相关动脉的分叉病变、慢性闭塞病变、严重钙化病变、弥漫的长病变和扭曲病变等，采用一次性处理策略时势必会大大增加急诊手术的风险。因此，对稳定的合并多支血管病变患者，如非梗死相关动脉病变严重、冠状动脉解剖并不复杂和术前抗栓治疗力度有保证，在有急诊手术经验的术者，可以实施一次性处理策略。当然，这需要进一步的临床研究证实。
二、常规血栓抽吸是否有用
1．循证学证据
STEMI最主要的特征是冠状动脉发生血栓性阻塞。尽管直接PCI后冠状动脉血流恢复正常，但高达50%的患者有远端栓塞和微血管阻塞，其结果是梗死面积扩大、心室功能降低和死亡率增加。
美国更新指南下调对血栓抽吸的建议级别，并且不建议常规应用血栓抽吸导管主要是依据3项多中心研究的结果。INFUSE-AMI研究入选了452例左前降支近段或中段急性闭塞的前壁STEMI患者，结果在直接PCI前应用血栓抽吸并不能减少心肌梗死面积。TASTE研究入选了7 244例患者，结果直接PCI前应用血栓抽吸并不能减少30 d和1年的临床事件。TOTAL研究入选了10 732例患者，结果显示随访6个月时应用血栓抽吸导管组并不获益，并且卒中发生率轻度增高。对包括这3项研究在内的17项研究(20 960例)进行荟萃分析显示，常规血栓抽吸并不能明显减少死亡、再梗死或支架血栓，并且有可能增加卒中风险。
美国指南更新发表之后，又有2个有关抽吸导管应用的研究发表。CREDO-Kyoto AMI注册研究入选2005至2007年日本26家医院的3 536例直接PCI前应用血栓抽吸的患者并随访5年，结果显示血栓抽吸组5年全因死亡率(18.5%)明显低于非血栓抽吸组(23.9%)。然而，在调整了混杂因素之后，与非血栓抽吸组比较，血栓抽吸组的全因死亡风险并无明显降低。两组校正后的心原性死亡、心肌梗死、卒中和靶病变血运重建治疗的风险也无明显不同。第2项研究评估了2006年至2013年英国应用直接PCI治疗98 000例以上STEMI的死亡率，结果显示应用血栓抽吸并不能提高30 d和1年生存率。因此，这些结果与新近发表的临床随机研究的结果一致。
2．临床实践中的问题
普遍认为，直接PCI时辅助应用血栓抽吸导管，能很好地帮助开通梗死相关动脉，恢复正常的冠状动脉血流。如果不能够获得即刻正常的冠状动脉血流，就无法获得短期和长期的治疗效果。因此，在亚洲直接PCI时血栓抽吸导管应用率在90%以上，在英国约为50%，在美国约为20%。显然，新指南建议与临床实践存在着不小的距离。
笔者认为，急性心肌梗死患者的血栓性物质成分非常复杂，不仅有血栓、各种斑块、各种炎性介质，这些可导致急性心肌梗死患者的远端栓塞、冠状动脉痉挛和再灌注损伤。应用腔内影像技术评估STEMI患者罪犯斑块的形态学研究显示，斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节的发生率分别为64.3%、26.8%和8.0%，这些特征会直接影响到直接PCI的效果。同样是STEMI患者，但其发生机制并非一致。
深入分析最有代表性的TASTE研究和TOTAL研究的设计，不难发现有许多问题。首先，这两项研究均入选的是梗死相关动脉是左前降支、左回旋支和右冠状动脉的患者。然而，这三类患者的临床经过、处理和预后并非一样，即使是同样的梗死相关动脉，病变位于近段还是远段，是否是优势分布，其结果也不一样。其次，对常规抽吸、高负荷血栓和成功抽吸等相关定义的不严谨。第三，使用的抽吸导管、合并用药和使用的药物洗脱支架种类不同。第四，没有进行良好的质量控制，例如TOTAL研究应用血栓抽吸导管患者卒中发生率高，这明显与操作有关。显然，存在这么多设计问题的临床研究不可能获得正确的结论。
总之，血栓抽吸导管只是提供了一个治疗STEMI患者的平台，仍然是大多数STEMI患者直接PCI前的首选武器，针对不同的STEMI患者，如何优化使用这个平台应当是今后的研究方向。
来源：中华心血管病杂志, 2016,44(12): 1056-1058
