溶栓药物的分类

1．第一代溶栓药物

众所周知，第一代溶栓药物包括尿激酶、链激酶，属于非特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶与链激酶疗效相似，但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。第一代溶栓药物无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。

2．第二代溶栓药物

此类药物有较好的纤维蛋白特异性，选择性高、再通率高，其溶栓作用优于第一代药物，不良反应较少，出血并发症发生也相对较低。

临床上最常应用的就是阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt‐PA）；其他药物还包括阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）、尿激酶原（pro-UK）、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA）、阿尼普酶等。

3．第三代溶栓药物

由于第二代溶栓药物半衰期短，价格昂贵，短时给药剂量大，出血风险大。新型溶栓药物应运而生，主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。这些药物半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。

瑞替普酶在临床上较为常见，半衰期较长，与血栓的结合程度更为紧密，对血凝块的穿透能力较好，溶栓作用优于阿替普酶。

4．第四代溶栓药物

目前新一代的溶栓药物正在研制中，如PAI-1抑制剂，它具有抑制血小板合成和降低PAI-1浓度的作用，进而升高t-PA的浓度，达到溶栓目标。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓药物的选择

临床医生选择溶栓药物其实并不是一个难事。虽然溶栓药物有很多种，但是医院药房中的品类是有限的。在多数中小规模的医院，溶栓药物只有1～2种，一般尿激酶是比较多见的药物。

根据相关指南，在选择溶栓药物治疗STEMI时，应首选特异性纤溶酶原激活剂，在无特异性纤溶酶原激活剂时应使用非特异性纤溶酶原激活剂。当然，在临床上药物的选择不光是根据指南，还要根据患者的病情、经济情况、药房情况、与家属沟通情况。

常用溶栓药物的使用方法

1．阿替普酶（rt-PA）

确诊STEMI后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/kg/h静脉滴注。

全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg。

半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90min内静脉滴注。

溶栓后肝素维持静滴：在溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70s），通常需维持48h。

2．瑞替普酶（r-PA）

用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2min以上，30min后重复上述剂量；后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法同上）。

2016年《瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》发布，明确了瑞替普酶在STEMI中应用流程。

图1 瑞替普酶在STEMI中应用流程图

3．尿激酶原（Pro-UK）

用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml NS后，3min内静脉注射，之后其余30mg溶于90ml NS，30min内静脉滴注；后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法同上）。

4．尿激酶（UK）

只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。用法用量：UK 150万U溶于100ml NS 或以2.2万U/kg 30min内静脉滴入。

表1 不同溶栓药物的比较

溶栓治疗后出血的预防与治疗

➤溶栓前需要在应用肝素或溶栓药物前静脉采血，检测凝血像作为基础对照指标。溶栓后应规范检测凝血像，调整肝素剂量，维持APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70s）。

➤尽量避免不可压迫的穿刺，如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管。用药期间，应尽量避免进行肌肉注射和非必须的搬动。

➤消化道出血高危患者建议应用泮托拉唑预防治疗。

➤一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗，进行急诊CT/MRI检查。

➤4h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白可中和 100 U普通肝素）。

➤出血时间异常可酌情输入6~8U血小板。

➤颅高压患者应用甘露醇降低颅内压。

➤其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，对症治疗。

去年发布的China-PEACE研究结果表明，在我国无PCI条件的医院中，静脉溶栓状况并不理想，九成患者溶栓使用尿激酶，接受静脉溶栓的心梗患者大多并未从中受益。新型溶栓药物的推广和使用还任重而道远。

参考文献：

[1] 赵亚红, 邱祥春. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓药物进展. 内蒙古民族大学学报（自然科学版）. 2017(2) :166-169.

[2] 鲁振华, 李永东. 急性心肌梗死溶栓药物的研究进展. 医学综述. 2016, 22(19): 3838-3842.

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[5] 瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志.2016,55(7):572-577.