2017 年 ACC/AHA/HFRS 心力衰竭管理指南更新要点
时间：2017-05-16 12:58:13 来源：丁香园 点击：
近日，美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国心力衰竭协会（ACC/AHA/HFRS）发布了针对 2013 版 ACCF/AHA 心衰管理指南的 2017 年更新，并在 JACC 发布。
指南第一部分（关于新型治疗药物）已于 2016 年 5 月发布，本文结合美国俄亥俄州大学医学院 Baliga 教授的要点总结，对指南更新进行了梳理。
（注：证据水平中 R 表示证据来自随机对照试验，NR 表示来自非随机对照试验，LD 表示证据力度有限，EO 表示专家共识。）
1. 生物标志物 推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（Ⅱa B-R），然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。 推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（Ⅰ A） 推荐 BNP 或 NT-pro BNP 作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（Ⅰ A） 推荐测定住院时基线脑钠肽和 / 或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者预后。（Ⅰ A） 推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（Ⅱa B-NR） 推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分数减少的心力衰竭（HFrEF） 对于射血分数降低的慢性心衰患者（HFrEF），推荐使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）联合循证医学指导的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，以减少发病与死亡率。 对于目前或既往有症状的慢性 HFrEF 患者，推荐使用 ACEI 以减少发病率与死亡率。（I A） 对于 NYHAⅡ级或Ⅲ级有症状的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推荐使用 ARNI 替代治疗以进一步降低发病率与死亡率。（I B-R） 不推荐 ARNI 与 ACEI 同时使用。（III B-R） 不推荐 ARNI 用于有血管性水肿病史的患者。（III C-EO） 对于经指南指导药物治疗的 NYHAⅡ～Ⅲ级且 LVEF ≤ 35% 的症状性慢性 HFrEF 患者，在应用最大耐受剂量β受体阻滞剂后静息窦性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推荐应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险。（IIa B-R） 具体推荐可点此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要点更新：新型治疗药物》
3. 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）C 期 HFpEF 患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内。（Ⅰ B） 推荐 HFpEF 患者使用利尿剂减轻容量负荷导致的心衰症状。（Ⅰ C） 对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性 HFpEF，建议行冠脉血运重建。（Ⅱa C） 根据现行临床指南治疗房颤可改善 HFpEF 患者心衰症状。（Ⅱa C） 建议 HFpEF 患者使用β受体阻滞剂、ACEI 和 ARB 控制血压水平。（Ⅱa C） 推荐合适的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年内 BNP 升高或心衰住院，肾小球滤过率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血钾＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院率。（Ⅱa B-R） 不推荐 HFpEF 患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶 5 抑制剂改善活动耐量或生活质量。（Ⅲ B-R） 不推荐 HFpEF 患者常规使用营养补充剂。（Ⅲ B-R）
4. 贫血 纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ和Ⅲ级心衰合并铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL 或铁蛋白 100～300ng/mL 但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（Ⅱb B-R） 对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。（Ⅲ B-R）
5. 高血压 推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R） 推荐 HFrEF 合并高血压的患者根据 GDMT 将收缩压降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO） 推荐 HFpEF 且经容量负荷管理后持续性高血压的患者根据 GDMT 将收缩压降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障碍 NYHA Ⅱ-Ⅳ级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，推荐行睡眠评估。（Ⅱa C-LD） 心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天睡眠。（Ⅱb B-R） NYHA Ⅱ-Ⅳ级 HFrEF 合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，不推荐使用适应性支持通气治疗。（Ⅲ B-R）
指南第一部分（关于新型治疗药物）已于 2016 年 5 月发布，本文结合美国俄亥俄州大学医学院 Baliga 教授的要点总结，对指南更新进行了梳理。
（注：证据水平中 R 表示证据来自随机对照试验，NR 表示来自非随机对照试验，LD 表示证据力度有限，EO 表示专家共识。）
1. 生物标志物 推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（Ⅱa B-R），然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。 推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（Ⅰ A） 推荐 BNP 或 NT-pro BNP 作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（Ⅰ A） 推荐测定住院时基线脑钠肽和 / 或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者预后。（Ⅰ A） 推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（Ⅱa B-NR） 推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分数减少的心力衰竭（HFrEF） 对于射血分数降低的慢性心衰患者（HFrEF），推荐使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）联合循证医学指导的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，以减少发病与死亡率。 对于目前或既往有症状的慢性 HFrEF 患者，推荐使用 ACEI 以减少发病率与死亡率。（I A） 对于 NYHAⅡ级或Ⅲ级有症状的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推荐使用 ARNI 替代治疗以进一步降低发病率与死亡率。（I B-R） 不推荐 ARNI 与 ACEI 同时使用。（III B-R） 不推荐 ARNI 用于有血管性水肿病史的患者。（III C-EO） 对于经指南指导药物治疗的 NYHAⅡ～Ⅲ级且 LVEF ≤ 35% 的症状性慢性 HFrEF 患者，在应用最大耐受剂量β受体阻滞剂后静息窦性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推荐应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险。（IIa B-R） 具体推荐可点此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要点更新：新型治疗药物》
3. 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）C 期 HFpEF 患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内。（Ⅰ B） 推荐 HFpEF 患者使用利尿剂减轻容量负荷导致的心衰症状。（Ⅰ C） 对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性 HFpEF，建议行冠脉血运重建。（Ⅱa C） 根据现行临床指南治疗房颤可改善 HFpEF 患者心衰症状。（Ⅱa C） 建议 HFpEF 患者使用β受体阻滞剂、ACEI 和 ARB 控制血压水平。（Ⅱa C） 推荐合适的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年内 BNP 升高或心衰住院，肾小球滤过率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血钾＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院率。（Ⅱa B-R） 不推荐 HFpEF 患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶 5 抑制剂改善活动耐量或生活质量。（Ⅲ B-R） 不推荐 HFpEF 患者常规使用营养补充剂。（Ⅲ B-R）
4. 贫血 纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ和Ⅲ级心衰合并铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL 或铁蛋白 100～300ng/mL 但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（Ⅱb B-R） 对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。（Ⅲ B-R）
5. 高血压 推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R） 推荐 HFrEF 合并高血压的患者根据 GDMT 将收缩压降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO） 推荐 HFpEF 且经容量负荷管理后持续性高血压的患者根据 GDMT 将收缩压降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障碍 NYHA Ⅱ-Ⅳ级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，推荐行睡眠评估。（Ⅱa C-LD） 心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天睡眠。（Ⅱb B-R） NYHA Ⅱ-Ⅳ级 HFrEF 合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，不推荐使用适应性支持通气治疗。（Ⅲ B-R）
