一、流行病学

无论是STEMI还是NSTEMI患者，住院期间的心衰发生率分别为13.6%和14.8%，1年后的心衰发生率分别为23.4%和25.4%。老年（＞65岁）患者心梗后住院期间的心衰发生率为37%，住院期间未发生心衰患者5年内的心衰发生率为71%。中国心力衰竭患者登记研究（CHINA-HF）揭示，11.2%的心衰患者伴陈旧性心梗。ACS后心衰较无心衰患者死亡率高，预后较差。

二、心梗后心衰的防治问题

心肌梗死后心力衰竭的预防涉及紧急血运重建（PCI、CABG和溶栓）和及早药物治疗（抗血小板药、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀药物和RAAS类药物）等多个方面，董教授着重对其中的几个问题进行了讲解。

1.ACEI vs ARB

RAAS激活促进心室重构，在心梗后心衰过程中扮演了重要角色。ACEI具有独特的作用机制，可延缓重构，直击心衰发病机制。此类药物同时干预RAS和KKS，不仅可阻断ACE-Ang II-AT1轴对心脏的损伤作用，还可增强ACE2-Ang（1-7）-Mass轴和缓激肽对心脏的保护作用，为心衰患者提供双重保护。从临床研究的角度来看，ACEI仍是首选药物。GISSI-3研究显示，ACEI可显著改善大面积梗死患者的左室重构；ACEI显著提高心梗后患者LVEF。

虽然ACEI和ARB都是RAAS系统阻滞药物，但两者对患者结局的影响仍有差异。所以根据目前的临床研究来看，ACEI还没有被ARB所取代。我国心梗指南推荐，无论是对STEMI还是NSTEMI患者，ACEI均可用于其早期（24小时）和长期治疗。

用药方面，ACEI起始给药需要考虑患者的基线血压，长期用药中的剂量调整应考虑患者的心功能及血压变化。

2.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能够有效的抑制交感，全程保护心脏。由2014年中国心衰诊断和治疗指南的推荐可知，β受体阻滞剂在心衰危险因素的干预中具有重要作用。但是调查研究显示，心梗患者随访中β受体阻滞剂的依从性差，出院后的使用率仅为44.2%，而且β受体阻滞剂使用剂量严重不足。此外，β受体阻滞剂的给药也存在很多临床争议，例如是否均需静脉注射？剂量一定是15mg？24~48小时内达到目标剂量？一定是开始用短效继之长效？无心衰病情稳定后减量或停用？不调整剂量、住院期间未使用后不再使用的问题同样存在。

3.伊伐布雷定

伊伐布雷定能够降低急性心梗患者心率，对心肌酶无明显影响。此外，伊伐布雷定还可降低急性心衰患者心率，对血压无影响。在STEMI合并心源性休克患者中应用伊伐布雷定的随机前瞻性研究发现，心率增快是急性心衰患者死亡率和发病率的独立危险因素；选择性降低心率药物伊伐布雷定对血流动力学或心肌收缩力无影响；该随机对照研究证实，伊伐布雷定安全用于STEMI伴心源性休克患者，短期获益明确，且存在经口气管插管时，可有效的经鼻胃插管。

总结

◈ 心梗后心衰发生率高，死亡率高，预后较差；

◈ 急性心梗后易发生心室重构，这是心梗后易发心衰的重要病理生理基础，交感神经和RAS激活在其中扮演重要角色；

◈ 常规治疗的β受体阻滞剂、RAAS阻断剂能有效延缓重构，改善预后，降低心衰住院和死亡风险，但临床上使用还存在问题；

◈ 更多的改善症状和预后的药物还需进一步研究；

◈ 在药物治疗的基础上，对有适应症的患者应用非药物治疗也可能改善症状和预后。