北京大学人民医院 郭继鸿/报告，何金山/整理

一、心衰的心室辅助治疗：永久埋藏式心室辅助装置

心衰是很多心脏疾病的终末期表现，包括各种瓣膜病、缺血性心肌病和非缺血性心肌病等，早期心衰药物治疗效果相对较好，而晚期、严重心衰药物治疗效果常较差，这时就需要考虑心衰的非药物治疗，心衰辅助装置就是其中一项。

心脏处于心血管系统的中枢位置，十分重要，但其核心工作原理却相对简单，即左室收缩，将从左心房回流的含氧的动脉血供给全身，也称为体循环；右室收缩，将右心房从全身静脉收集的静脉血泵入肺动脉，也称为肺循环，进行氧和，再流入左房、左室供给全身，如此周而复始循环（图1）。上述收缩功能可通过心室辅助装置进行替代，可替代左室，也可替代右室，甚至同时替代左右心室（图2）。

图1：心脏收缩功能示意图：左室收缩，将从左心房回流的含氧的动脉血供给全身，也称为体循环；右室收缩，将右心房从全身静脉收集的静脉血泵入肺动脉，也称为肺循环

图2：心室辅助装置可替代左心、右心或全心功能

心室辅助装置历经3代发展至今，体积越来越小，应用起来越来越方面，初期的心室辅助装置，体积庞大，只能在床旁应用，后随技术进步，发展至便携式阶段，如图3所示，为顽固性心衰患者，药物治疗不佳，当前接受心室辅助装置治疗，可能在等待心脏移植的过程中，患者可自行推动心室辅助装置活动，单从外表及精神状态来看，完全看不出是一个顽固性心衰的患者。

图3：便携式现心脏辅助装置，单从外表，甚至难以识别其为顽固性心衰患者

而当前最先进的心室辅助装置，为永久埋藏式心室辅助装置，如图4所示贾维克心室辅助装置，完全植入体内，无需体外管路连接，患者可正常乘飞机、旅行，生活基本不受影响，图中患者当前已植入4.5年，工作状态良好。过去我们知道在心脏电活动出现问题后，可植入起搏器进行治疗；而现在，心脏的机械功能出现问题，我们可植入心室辅助装置进行治疗。过去多把心室辅助装置作为等待心脏移植过程中的短期替代治疗，当前可应用心室辅助装置进行顽固性心衰的长期，甚至永久治疗。

图4：贾维克心室辅助装置，完全植入体内，无需体外管路连接，患者可正常乘飞机、旅行，生活基本不受影响，图中患者当前已植入4.5年，工作状态良好

顽固性心衰的另外一个非药物治疗方法是心脏移植，心脏移植面临着供体稀缺、需要长期服用抗排异药物等问题，心室辅助装置在上述方面和心脏移植相比具有优势，但心室辅助装置本身也面临着感染、溶血、栓塞等并发症的风险，相信随着技术的进一步发展，上述并发症问题都能得到很好的解决，从而使心室辅助装置广泛应用于顽固性心衰患者，改善其生活质量，降低远期死亡率。 

二、房扑和房颤的鉴别：分规试验

房扑和房颤均是常见的快速性心律失常，正常情况下两者容易鉴别，房扑表现为F波形态、振幅和间期“三规则”；而房颤则恰恰相反，f波形态、振幅和间期“三不规则”，这是由于两者发生的根本机理不同造成的，房颤是多个紊乱的“子波”折返，而房扑则是围绕着固定的环路进行的规律大折返（图5）。但在某些情况下，房扑的F波并不是那么清晰可辩，房扑和房颤的鉴别可能面临一定的困难，如图6，上下两幅心电图，哪个是房扑？哪个是房颤呢？可能多数人认为上面为房扑，下面为房颤？果真如此吗？

图5：房扑房颤典型心电图特点和发生机理比较

图6：上下两幅心电图，初步观察，是否可判断哪个为房扑，哪个为房颤？

这里我们介绍下房扑和房颤鉴别的分规试验，即分规的一脚对应一个明显的F波或f波，另外一个脚对应另外一个明显的F波或f波，以此距离再去测量，如果这个距离在其他F或f波之间可以精确重复，则为房扑，如不能重复，则为房颤。

如图7对上面提到的两幅心电图进行分规试验，发现结果和我们初步的印象正好相反，上面不能重复，为房颤；而下面可以重复，为房扑。

图7：经过分规试验，可准确识别房扑和房颤，和初步印象大相径庭。

分规试验，是复杂的房扑和房颤鉴别的简单而实用的方法。

三、一种新型的室上速——双房室结非折返性心动过速

最后我们介绍一个新的室上性心动过速，即双房室结非折返性心动过速（DAVNNT），这个名称由来如下，其发生机制中也包括房室结快径路和慢径路，但是和房室结折返性心动过速不同，为非折返性，要求其心动过速发作时心率＞100次/分，故而称为房室结非折返性心动过速。DAVNNT自1975年报道以来，最初认为其发病率低，十分罕见，但随着当前临床上的重视，关于DAVNNT的报道越来越多。

由于房室结内存在传导快慢的不同径路，因而在一定的条件下，一次窦性激动可分别经快径路和慢径路下传心室，引起两次心室激动（1:2传导或称双心室反应），大家形象地把这种传导关系成为“1带2”（图8）。具有典型“1带2”心电图表现者，DAVNNT诊断相对容易，但是文献报道DAVNNT在发病1年内误诊为其他心律失常的比例可达77%，主要和心动过速发作时和合并快径路间歇传导（图9）、慢径路间歇传导（图10）及束支传导阻滞等相关（图11）。DAVNNT异常容易误诊为房早、室早、房颤等，误诊后未能及时治疗可导致心律失常性心肌病。

图8：典型的DAVNNT心电图表现为“1带2”现象，即一个窦性P波对应两个QRS波

图9：复杂DAVNNT，可见快径路间歇传导阻滞

图10：复杂DAVNNT，可见慢径路呈现3:2下传，从而不是严格的“1带2”，给诊断带来困难

图11：复杂DAVNNT，合并束支传导阻滞，使得P波不易识别，明显的QRS波增宽，易误诊为室速

那么，DAVNNT的房室结有何特殊，才能发生房室结非折返性心动过速呢？对于正常人，房室结在受到心房刺激时，随着心房刺激增快，即刺激间期缩短，房室结传导时间会逐渐延长，呈现为一条平滑的曲线（图12），而对于房室结折返性心动过速的患者，在心房刺激达到某个临界点后，房室结传导时间后出现一个明显的延长，即从原来相对短时间的传导，转换为明显长时间的传导，我们称为“跳跃”，即传导从初始的快径路，转换成了后来的慢径路，然后激动沿慢径路前传，快径路逆传，形成折返（图13）。而DAVNNT的患者，房室结在心房刺激时，存在一个过渡区，即在这个间期范围内，心房刺激可分别沿快径路和慢径路前传，形成“1带2”（图14）。

图12：正常房室结，其传导时间随心房刺激增快，平滑地延长

图13：房室结折返性心动过速患者，在某个心房刺激的间期，出现跳跃现象，即房室结的传导从快径路转入慢径路，两者差别明显

图14：DAVNNT患者，房室结存在一个过渡区，在这个范围内刺激，后沿快径路和慢径路分别下传心室，形成“1带2现象”

但是，仅仅具备上述条件还不足够发生DAVNNT，同时还需要快慢径路不应期差别在300-400ms以上，从而使得心室在快径路激动后脱离不应期，能够接受慢径路的激动。快径路和慢径路均不能具有逆传功能，否认会形成折返，即成为房室结折返性心动过速。看到在房室结这么小的区域内，发生如此精妙的不同类型的室上速，我们不得不感叹“上帝”造人的鬼斧神工！

DAVNNT药物治疗效果差，室率难以控制，易发生心律失常性心肌病，长期可导致心脏扩大、心衰，治疗主要为射频消融慢径，进行房室结的改良。希望大家在今后的临床中，多多想到这种新型室上速的可能，避免误诊误治！