老年射血分数减少型心衰（HFrEF）的治疗原则主要有四个内容：控制危险因素、药物治疗、患者健康教育及康复锻炼、辅助器械治疗。在药物治疗策略方面，一是改善心衰患者病死率，二是改善症状，前者包括ACEI、ARBs、β受体阻断剂、醛固酮抑制剂，后者包括利尿剂、地高辛和血管扩张剂。
指南推荐的药物治疗选择均来自大型的多中心临床试验，但专门针对老年患者的很少，指南推荐的选择能否全盘照搬应用到老年患者的治疗中尚不确定。
老年HFrEF的药物治疗
❖ ACEI/ARBs类药物
▶ ACEI/ARBs类药物是老年HFrEF的治疗基石
▶ 但在临床实践中，大部分老年人由于副作用不能达到试验中给予的标准剂量
▶ 虽然用药量上无法达到标准剂量，但病死率却没有因此受到明显的影响
▶ 老年心衰患者ACEI/ARBs的使用，并非产生副作用即需要停药
❖ ACEI类药物
▶ 第一次使用后出现低血压，可以在严密监控下进行第二次尝试
▶ 肾动脉狭窄和NSAIDs服用是肾功能下降的高危因素，减少同时服用的利尿剂的量，可以使肾功能得到一定的恢复，并非一定要停用ACEI
▶ ARB不作为首选，是不能耐受ACEI类药物的药物替代
▶ 同样需要谨慎使用：小剂量开始，缓慢增加用药剂量直至可以带来最大临床获益的靶剂量
❖ β受体阻断剂
指南推荐：对于稳定的HFrEF患者（ACC/AHA分级Stage C），不管是否存在心衰症状，推荐在ACEI类药物以及利尿剂使用的基础上，使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）。
2005年发表的一项研究表明，老年与非老年心衰患者相比，β受体阻断剂在降低死亡风险上无差异。
老年患者使用过程中常见的不良反应：
▶ 液体潴留（5%）：
•同时使用利尿剂（剂量有可能只是暂时性的增加）
•每日测量体重，对体重的迅速额外增长予以警惕
▶ 疲乏感（23%）：
•多为自限性，开始治疗后数周可消失
•患者增加剂量，暂时减少剂量可使疲乏感有效减少
▶ 心率过缓（9%）以及低血压（10%）：
•因合并α受体阻断的功能，卡维地洛的使用中更常见
•老年患者可能会因此而摔倒，故需更加注意
•小剂量起始，缓慢增加剂量可以降低发生风险
•暂时减少血管扩张药物使用
❖ 利尿剂
指南推荐：对于HFrEF患者，推荐用利尿剂减轻充血的体征和症状。
袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿，两者能协同起作用，可联合应用于治疗难治性水肿。袢利尿剂排钠排水功能强，肌酐清除率<10mL/min时失去效果。噻嗪类利尿剂排钠排水功能弱，肌酐清除率<30mL/min时失去效果。
老年患者中这种联合方式的不良反应可能更多，故需要小心使用。
老年患者使用过程中需注意的问题：
▶ 老年患者利尿剂从小剂量开始使用
▶ 缓慢增加剂量，逐步增加至净尿量为0.5～1L/d，体重净降低0.5～1Kg/d
▶ 电解质平衡需要在老年患者中予以重视，尤其是：合并使用地高辛的患者；两种非保钾利尿剂联合使用的患者
▶ 治疗目的达到前，低血压或者氮质血症出现，可暂停利尿剂的使用
▶ 液体潴留缓解后，利尿剂应予以维持使用，但剂量需要随时调整
❖ 醛固酮抑制剂
指南推荐：心功能分级为III-IV的HFrEF患者中应考虑其作为ACEI、ARB、受体阻断剂、利尿剂的补充治疗手段。
1999年，NEJM杂志上发表的一项研究显示，螺内酯可使心衰患者死亡风险降低，而且老年患者获益较非老年患者更加明显。
❖ 地高辛
指南推荐：在已经接受ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂以及利尿剂使用后依然存在心衰症状的老年HFrEF患者中使用。
洋地黄药物治疗剂量窗小，而且治疗剂量受肾功能影响大，加之老年HFrEF患者由于肌肉含量较低，发生毒副反应风险更高。推荐老年HFrEF患者地高辛的起始治疗剂量为0.125mg每天或者隔天一次。血浆浓度不应超过1ng/mL。
❖ 新型药物
1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
▶ 一类作用于RAAS和中性肽链内切酶的新型药物
▶ 该类中的第一个药物是LCZ696，它是缬沙坦基因和沙库巴曲（脑啡肽酶抑制剂）相结合的单一物质分子
指南推荐：对于ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，推荐使用ARNI-沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I，B）
2.伊伐布雷定
指南推荐：
▶ 经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗后，患者仍有症状，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。（IIa，B）
▶ 对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的症状性心衰患者，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。（IIa，C）
2010年，柳叶刀杂志上发表的一项研究表明，老年心衰患者同样可以在心血管死亡以及心衰再住院率上从伊伐布雷定的使用中获益，不过非老年患者获益更大。符合ICD植入适应证的老年HFrEF患者，是否可以从ICD植入中获益，尚存在矛盾，需要进一步试验验证。
非药物治疗
心脏再同步治疗（CRT）在药物治疗的基础上可改善心衰患者的生活质量、提高生存率。随着实践经验的丰富，CRT或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器治疗（CRT-D）在心力衰竭患者中得以较为广泛的应用。
有证据表明，高龄老人并非CRT治疗的禁忌。严格遵循手术适应证，辅以优化药物治疗，在各种大型临床实验的亚组分析中均显示了良好的效果，甚至较年轻患者获益更大。
2005年的一项研究显示，接受心脏康复治疗的老年心衰患者从生活质量、再入院率、心衰分级均与不接受的老年患者产生了显著的差异。因此，老年也不是接受心脏康复训练的禁忌证。
此外，适当的锻炼对运动耐量的增加同样十分显著。
