一、致恶性心律失常药物知多少？

药物不良反应是心源性猝死的常见诱因之一。洪葵教授介绍我们对致恶性心律失常药物的关注是从“奎尼丁晕厥”开始的。1964年Selzer等报告，8例房性心律失常患者在使用奎尼丁治疗时发生36次晕厥，均由心室颤动引起，被命名为“奎尼丁晕厥”。

1.导致QT间期延长的药物

临床上有很多种药物可能导致QT间期延长，排在前面的几大类分别是：心血管疾病用药、精神病用药、细菌感染用药、抑郁证治疗药物、癌症用药以及多重用药。

CredibleMeds是亚利桑那教育及治疗研究中心的一个项目，其建立了一个基于证据的QT间期延长的药物列表，包括100多种（网址：https://www.crediblemeds.org/）。

FDA根据引起尖端扭转型室速（TdP）的风险将药物进行了分层，包括已知存在TdP风险（KP）、可能存在TdP风险（PR）、特定条件下有TdP风险（CR）和避免应用于先天性长QT患者四类。

已知有TdP风险的药物包括：（1） 心血管药物：奎尼丁、胺碘酮、苄普地尔、丙吡胺、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、伊布利特、索他洛尔、西洛他唑、普罗布考、普鲁卡因胺；（2）抗精神病药物：氯丙嗪、西酞普兰、氟哌啶醇、依他普仑、左舒必利、美索达嗪、匹莫齐特、舒必利、硫利达嗪；（3）抗生素：阿奇霉素、环丙沙星、克拉霉素、红霉素、加替沙星、格雷沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、罗红霉素、司帕沙星；（4）抗真菌药：氟康唑、戊烷脒；（5）抗肿瘤药：三氧化二砷、奥沙利铂；（6）抗组胺药：阿司咪唑（息斯敏）、特非那定；（7）抗疟疾药：氯喹、卤方特瑞；（8）促胃肠动力、止吐药：西沙比利、多哌利酮、昂丹司琼；（9）其他：多奈哌齐、特利加压素、特罗地灵、左旋乙酰美沙酮、美沙酮、阿那格雷。

先天性长QT避免使用的药物：（1）呼吸系统用药：沙丁胺醇、福莫特罗、麻黄素、茚达特罗、异丙肾上腺素、左旋沙丁胺醇、间羟喘息定、奥达特罗、沙美特罗、特布他林、氟替卡松丙酸酯；（2）心血管药物：多巴酚丁胺、多巴胺、屈西多巴、肾上腺素、米多君、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素；（3）中枢神经系统药物：苯丙胺、甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸赖右苯丙胺、去氧麻黄碱、哌甲酯；（4）其他：氟苯丙胺、苯丁胺、去甲麻黄碱、伪麻黄碱、盐酸利托君、西布曲明、甲氧苄啶。

洪葵教授指出，用药期间QT间期延长应考虑停药，但更应关注QT间期涨幅相对于基线数据的比例。

2.致获得性Brugada综合征的药物

BrugadaDrugs网站（网址：https://www.brugadadrugs.org/）可以查询可能导致获得性Brugada综合征（BrS）的药物。FDA将致获得性BrS药物可分类为避免使用的药物、尽量避免使用的药物、潜在治疗药物和诊断性试验药物。

致获得性BrS药物包括：（1）抗心律失常药物：阿义马林、氟卡尼、吡西卡尼、普鲁卡因胺（Class I）和普罗帕酮（Class IIa）；（2）抗精神病药物：阿米替林、氯丙咪嗪、去郁敏、克塞平、去甲替林、三氟拉嗪、卡马西平（Class IIa）；（3）麻醉药物：布比卡因、普鲁卡因、异丙酚（Class IIa）；（4）其他：乙酰胆碱、可卡因（Class IIa）。

二、处理原则

1.识别危险因素

获得性长QT与TdP的危险因素：女性、窦性心动过缓、房室传导阻滞、近期房颤复律（尤其是合并服用可致QT间期延长的药物）、脑血管疾病（脑卒中、颅内出血、蛛网膜下腔出血）、合并疾病（肝脏疾病、肾脏病、糖尿病、肥胖、神经性食欲缺乏）、结构性心脏病（冠状动脉疾病、持续性心衰、左室肥厚、二尖瓣脱垂）、快速注入高浓度可致QT延长的药物、代谢因素、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）、药物相互作用（合并服用经细胞色素P450代谢的其他药物）、先天性LQTS、离子通道基因多态性变异的亚临床状态。

药物诱发BrS心电图表型的危险因素：男性、发热、酒精中毒、可卡因中毒、麻醉药物、精神病药物、早期复极、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）、遗传易感性以及离子通道基因多态性。

2.关注药物-药物相互作用

某些药物主要由CYP3A4代谢，当与该酶抑制剂合并使用时，这些药物的代谢就会受到抑制，从而导致血药浓度升高，引起心脏毒性。例如，红霉素能抑制CYP3A4酶，在与特非那定、阿司咪唑和西沙比利合用时，可抑制这些药物的代谢，导致血药浓度上升，诱发TdP。

常见的CYP3A4抑制剂包括红霉素、克拉霉素、地尔硫卓、伊曲康唑、酮康唑等。

3.治疗策略

（1）药物获得性长QT综合征

●当患者出现QT间期延长时，关键在于对TdP的危险因素进行评价，识别高危患者，发现可疑的药物，及时减量或停用，同时纠正电解质紊乱，密切监护心电

●如果存在药物-药物相互作用，应立即消除

●当QT延长进展到TdP发作时，应立即处理，可采用药物治疗（如镁或异丙肾上腺素）和非药物治疗方法（ICD植入）

●如果患者血流动力学不稳定，立即给予非同步直流电复律

（2）药物获得性Brugada综合征

一般治疗：尽可能消除危险因素（及时治疗发热、避免过量酒精摄入等），停用可疑的药物，纠正电解质紊乱

潜在治疗药物：

●奎尼丁、异丙肾上腺素（Class I）

●苄普地尔、间羟异丙肾上腺素（Class IIa）

●西洛他唑（Class IIb）