目前，我国的房颤消融治疗人数快速增加。自2003年至2015年，我国的消融患者数量已从数百例增长至了30000例。导管消融治疗在维持窦律方面的效果明显优于抗心律失常药物。房颤导管消融围术期的概念是指术前3周、术中至术后2~3个月，该过程需要抗凝治疗来配合手术治疗。导管消融属于比较复杂的手术，患者的出血风险可能较高，所以在此期间对患者的管理非常重要。

已有的临床研究提示，房颤患者在导管消融术中存在不同的卒中风险，所以围术期抗凝治疗显得尤为重要。2010年发表于《Circulation》的一项研究（n=232）显示，房颤消融患者在围术期发生症状性脑梗的概率为0.4%，无症状脑梗概率为14%。房颤患者进行导管消融的围术期血栓形成风险较高，左心房血栓形成可见于超过10%的房颤消融围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者。房颤导管消融术中卒中相关血栓可能来自：

术前的左心耳血栓（TEE检测不出者）；

术中穿刺针和鞘内血栓；

左房鞘管内血栓形成；

导管表面形成血栓；

气泡形成；

消融损伤组织表面形成血栓、焦痂；

术后左心房、左心耳顿抑；

抗凝策略失当。

围术期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射频消融术导致内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板；②术中左心房附壁血栓脱落；③术后压迫止血。卧床使血流缓慢，产生高凝状态。优化抗凝治疗能够明显降低围术期的血栓形成及栓塞风险。

一、围术期抗凝策略

2015年HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识推荐，消融术前至少进行3周以上的抗凝治疗，并且应用食道超声检查排除血栓；术中需应用肝素抗凝，监测并维持ACT（300~400s）；术后抗凝治疗至少2个月左右。

2014年发表于《心律》杂志的研究显示，围术期严格不间断华法林抗凝能够减少无症状性卒中的发生率。由于术中需要肝素抗凝，所以以往我们会在术前停用华法林，使用低分子肝素进行桥接治疗，但是最新的证据显示，不间断华法林抗凝优于肝素桥接治疗，间断华法林抗凝是围术期栓塞的最强预测因素。入选了9项研究的荟萃分析（n=27402）显示，不间断华法林抗凝优于肝素抗凝；出血风险方面，不间断华法林抗凝至手术时的肝素治疗没有增加出血风险。围术期华法林抗凝的治疗窗更窄，INR合适范围为2.1~2.5。对20个欧洲国家、78家中心的调研数据显示，多数的欧洲中心都在采用不间断的华法林抗凝，尤其是在一些超大中心。

二、术后长期抗凝

房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐的方案：

①所有患者房颤消融术后均接受抗凝治疗，至少2个月；②术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类别；③对于CHA2DS2VASc≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗。

2012年发表于《Heart》的国际注册研究提示，导管消融较药物治疗可显著降低房颤患者的卒中及死亡风险，将房颤患者的卒中风险降至无房颤人群水平。针对4000余例消融患者的荟萃分析显示，消融后房颤患者的卒中风险与无房颤患者相似。2013年公布的DISCERN AF研究显示，房颤患者消融后可能依然存在无症状房颤。对36个加拿大电生理中心的调研显示，11%的中心对消融术后1年未复发且CHADS2≥2的患者停用OAC，89%中心继续使用抗凝药物。

2016年ESC房颤管理指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融，导管消融维持窦性心律主要是对症状及患者生活质量的改善。

三、围术期抗凝的待解之谜

房颤消融围手术期抗凝还存在很多问题，需要我们继续关注。这些问题包括：

①术前超声示左心房自发显影：术中肝素抗凝强度指南无专门相应推荐，本中心仍按常规策略严密监测，ACT 300~400s，尽量偏高限；②NOAC时代，需要更多的循证医学证据；③术前停用抗凝药的最佳时间尚不明确；④NOAC对术中ACT的影响不明确；⑤术后重新启动抗栓的最佳时间有待明确。