与华法林相比，直接口服抗凝剂（DOAC）有一系列优势，为房颤患者的抗凝治疗提供了一个新的选择。DOAC对急性心肌梗死风险是否存在影响？一项近日发表的研究结果显示，与服用维生素K拮抗剂（VKA）者相比，服用DOAC的房颤患者发生急性心肌梗死的风险加倍。[Br J Clin Pharmacol 2017 Mar 22]

临床药理和毒理学家Leo M. Stolk（荷兰马斯特里赫特大学医学中心）等解释，其中的机制可能是VKA对心绞痛有一定影响，对急性心梗有保护作用；而DOAC（至少是利伐沙班）和阿司匹林对急性心梗的保护作用小于维生素K拮抗剂。

研究概要

研究者分析了英国临床实践研究数据链2008年3月至2014年6月期间年龄≥18岁房颤患者的数据（n= 30,146）；其中接受DOAC处方者1,266例（平均年龄72岁，女性45%），VKA 13,098例（平均年龄72岁，女性46%），小剂量阿司匹林（＜325 mg）15,400例（平均年龄73岁，女性50%），联合治疗382例（平均年龄73岁，女性39%）。处方的DOAC药物为利伐沙班（71.6%）或达比加群（28.4%）。既往有急性心梗的患者被排除。其他考虑的变量包括：存在心梗危险因素、性别、吸烟情况、BMI、饮酒以及CHA2DS2-VASc评估的卒中风险。

主要终点为急性心肌梗死，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。DOAC组随访约1年，维生素K拮抗剂或小剂量阿司匹林组随访约3年。

该队列中的患者，25%为卒中低危（CHA2DS2-VASc 1分），25%～30%为高危（CHA2DS2-VASc 4分），其他为中危（CHA2DS2-VASc ＞1分，＜4分）。

与正在服用VKA者相比，正在服用DOAC的患者发生急性心梗的风险加倍（aHR = 2.11; 95% CI, 1.08-4.12），正在服用小剂量阿司匹林的患者发生急性心梗的风险也较高（aHR = 1.91; 95% CI, 1.45-2.21），之前服用小剂量阿司匹林的患者发生急性心梗的风险也升高。正在服用小剂量阿司匹林的患者中，男性（aHR = 1.6; 95% CI, 1.1-2.33）和女性（aHR = 2.33; 95% CI, 1.55-3.5）的急性心梗风险均升高。正在服用小剂量阿司匹林的卒中高危患者发生急性心梗的风险也增加（aHR = 2.21; 95% CI, 1.37-3.55）。正在服用DOAC（aHR = 2.67; 95% CI, 1.11-6.4）或小剂量阿司匹林（aHR = 1.82; 95% CI, 1.23-2.68）的卒中中危患者发生急性心梗的风险增加。

心脏病专家、美国心律学会（HRS）前任主席John Day指出，目前关于DOAC是否增加心梗风险仍然存在争议，不同的研究得出的结论存在差异；这是一项观察性研究，结果显示二者存在相关性。我们仍然缺乏有力的证据表明DOAC确实增加心梗风险。在心梗风险较高的患者中，可以考虑这种观察性研究得出的节律。我们要记住，相关性≠因果关系。