脑淀粉样血管病是β-淀粉样蛋白选择性沉积于皮层和软脑膜中小动脉、微动脉及毛细血管引起的一种脑血管病。阿尔茨海默病主要是Aβ42沉积，而CAA主要是Aβ40沉积。
CAA在老年人中很普遍，是老年人发生自发性脑出血和认知损害的重要原因。CAA临床表现主要是反复颅内出血、认知受损和痴呆。中重度CAA患者更容易发生颅内出血，且与认知障碍和死亡风险升高相关。然而，CAA也可能完全无症状，特别是80岁以上的老年人。
图1 老年人大脑中可见的CAA相关血管病变，包括脑白质疏松（leukoaraiosis）、皮层表面含铁血黄素沉积（cortical superficial siderosis，CSS）、脑叶出血（lobar intracerebral hemorrhage）、微梗死（microinfarcts）和脑叶微出血（lobar microbleeds）等；也可见深层微出血（Deep microbleeds），与高血压性动脉病变最相关。
二、脑淀粉样血管病的诊断
CAA的确诊需对脑组织进行病理检查，发现淀粉样蛋白沉积的证据。然而脑组织活检在老年人中的风险较高，因此我们需要一个不用对脑组织取样的临床诊断标准。Boston标准中可能的和有可能的CAA标准无需活检，诊断条件仅包括临床资料和影像学检查。CAA的影像学表现包括脑叶出血、蛛网膜下腔出血、脑微出血（cerebral microbleed，CMB）、皮层表面含铁血黄素沉积以及后部脑白质高信号等。
图2 CAA相关脑出血的诊断——Boston标准和改良的Boston标准
（†，无其他导致出血的原因；‡，含铁血黄素沉积≤3 sulci；#，含铁血黄素沉积≥4 sulci）
三、房颤合并CAA患者的临床管理
房颤患者的卒中发病风险随年龄增加而升高，50多岁时为1.5%，80多岁时升高到23.5%。老年房颤患者需积极预防卒中。然而，他们的脑出血风险也较高，特别是患有CAA者；既往有脑叶出血或其他脑出血高危影像学特征的人群中，脑出血风险特别高。因此，房颤合并CAA患者的抗凝治疗需更加慎重。
图3 CAA和房颤管理——血栓栓塞和颅内出血的危险因素
大多数华法林相关脑出血病例发生在INR在治疗范围内，因此紧靠严格控制INR对预防脑出血来说是不够的。多项证据支持潜在的血管病变与抗凝相关脑出血风险增加相关。尽管不作为常规推荐，但如果有可能，老年房颤患者在抗凝治疗之前应详细评估MRI。
图4 颅内出血相关危险因素和潜在的管理策略
（DOAC，直接口服抗凝血剂）
既往脑出血患者的抗凝治疗风险评估仍缺乏足够证据支持。2016 ESC房颤管理指南建议，症状性脑出血或确诊CAA的房颤患者应避免口服抗凝治疗。但这一推荐仍有争议，因为越来越多的观察性研究证据表明脑出血后抗凝治疗可持续获益。然而，这些观察性研究缺乏足够的细节来描述脑出血患者中CAA的可能性。对这些研究结果的解读必须谨慎。
在大规模临床试验中，DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）治疗的脑出血风险较华法林更低。AVERROES试验亚组分析显示，阿哌沙班治疗的新发微出血数量与阿司匹林相似。然而，到目前为止，这些药物还未在有脑出血病史（特别是CAA相关脑出血）的患者中进行特殊观察，来评估脑出血复发风险。此外，只有达比加群具有已获批的特异性逆转剂（idarucizumab），可在脑出血时快速有效地逆转抗凝作用。多中心研究显示，接受DOAC治疗发生急性大出血（主要是胃肠道或颅内出血）的患者使用andexanet alfa可有效止血。
左心耳封堵（LAAO）是长期抗凝治疗出血风险较高的房颤患者的替代方案。CAA患者，特别是既往有脑叶出血或脑出血极高危标志物者（多发CMB/CSS），是LAAO的合理候选者。
房颤合并CAA患者的管理需要多学科团队紧密协作，包括心脏科（普通、介入和电生理）、神经科（包括卒中）和神经影像科医生，解决复杂问题，共同制定卒中预防策略。这种团队协作模式强调高度个体化、以患者为中心和共享决策。
图5 房颤合并CAA患者的药物及非药物治疗（心-脑团队多学科模式）
（*在出血高危患者中使用DOAC还需要进一步数据，但与华法林相比，DOAC的颅内出血风险较低）
总 结
在老年房颤患者的管理中，CAA是最容易被忽视的一个方面，目前的临床风险评分存在盲区。医生应提高对CAA的认识，努力降低颅内出血风险。在考虑抗凝治疗时，慎重权衡血栓栓塞和脑出血风险（包括CAA的可能性）。
文献：Christopher V. DeSimone, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy: Diagnosis, Clinical Implications, and Management Strategies in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017;70:1173–82
