Why——为什么患上房颤？
高血压是最常见的房颤病因。近年来，越来越多的证据显示，阻塞性睡眠呼吸暂停是重要的触发因素。另外两个常见的房颤病因是甲状腺功能亢进和结构性心脏病，例如瓣膜反流。“PIRATES”（海盗，剽窃者）一词可以帮助我们记忆房颤的病因及危险因素。
表1 房颤的病因及危险因素
What——用什么药来缓解症状？
房颤有多种类型，包括阵发性、持续性、长程持续性以及永久性房颤，患者也有各自的特征。因此，房颤的治疗需因人而异，必须采取个体化的做法。
表2 房颤的分类
房颤期间的快速心率有时会引起症状，包括心悸、头晕、气短和疲劳。有些患者尽管心率非常快，却感觉不到有症状；而有些人症状明显，可能会发生晕厥，或者出现气短等；大多数患者处于中间地带，他们能感觉到症状，尽管不喜欢这种感觉，却也并不感到烦恼。
房颤的症状来自于快速心率或者心房收缩功能丧失导致的心输出量下降：
图1 房颤的症状及产生机制
改善房颤症状，通常遵循以下步骤：
Step 1：尝试心率控制策略
在进行心室率控制治疗时，除了参考循证证据以外，则更需个体化，根据患者的症状及合并症包括心脏瓣膜病、心功能状态、是否存在预激综合征等情况决定心室率控制目标。对于心功能相对稳定，无明显房颤相关症状者可以采用宽松的心室率控制策略。在用药之前了解射血分数也非常重要。用于心率控制的药物包括β受体阻滞剂（例如美托洛尔）和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（例如地尔硫卓），有时使用地高辛。有些患者只需要一种药物，有的需要两三种。
表3 控制心率的药物
如果心率控制策略不起作用，或者心率已经控制在<100 bpm以下但患者仍有症状，可以转到步骤2。
如果患者心脏结构正常（各室大小正常，无瓣膜问题），该患者维持窦性心律的成功率很高，如果患者同意，可直接进入步骤2。
Step 2：尝试使用“心脏复律”（节律控制策略）
心脏复律包括电复律和药物复律。对于血流动力学稳定患者，药物复律可先于电复律。电复律的成功率更高，操作稍复杂，但需镇静或麻醉。电复律的风险较低，并发症主要和麻醉相关。与电复律比较，药物复律方法简单，患者易于接受，但复律的成功率低于电复律，对发作持续时间7 d内的房颤较有效，而对持续时间超过7 d的持续性房颤疗效较差。
对于症状超过48小时的患者，在心脏复律前需要通过经食道超声心动图（TEE）来评估血栓负荷。两种复律方式均存在发生血栓栓塞的风险，因此，不管采用何种复律方式，复律前都应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。
房颤持续≥48 h或时间不详的患者，无论CHA2DS2-VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律)，均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR 2.0～3.0)；对房颤持续≥48 h或时间不详伴血流动力学不稳定者，需立即复律，同时应尽快启动抗凝；对房颤持续＜48 h的患者，若为脑卒中高危，建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素，或使用NOAC，而后长期抗凝治疗；所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗，取决于血栓栓塞风险的评估结果。
经过心脏复律，患者仍有房颤，进入第3步。
Step 3: 尝试抗心律失常药物（节律控制策略）
《心房颤动：目前的认识和治疗建议2015》推荐使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物，也可选择胺碘酮，不建议使用地高辛和索他洛尔进行药物复律。
抗心律失常药物（AADs）也有自己的风险和潜在副作用，其作用机制比较复杂，有时可能会导致更严重的心律失常。使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱因，其维持窦律主要是改善症状，不能改善远期预后，不主张长期使用；用药前，应充分评估使用抗心律失常药的风险，包括致心律失常作用和其他不良反应。
Step 4：导管消融
有研究表明，至少95％左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。导管消融是通过周围静脉血管将消融导管送入到左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放射频能量，沿着肺静脉开口消融一周，将引起房颤发作的肺静脉异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。
对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为合理选择；对反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗。
How——怎样才能防止卒中的发生？
房颤症状或许会让患者觉得不舒服，但卒中却有可能是毁灭性的。房颤患者的心房不能有效收缩，血压不能平稳流动，容易形成血栓；血栓脱落，堵塞脑动脉就会导致卒中的发生。血栓形成的部位多在左心耳。
房颤患者的卒中风险有多大？通过CHA2DS2-VASc评分可以判定：年龄65-74岁（1分），年龄≥75岁（2分），女性（1分），高血压（1分），充血性心衰（1分），糖尿病（1分），既往卒中或小卒中/TIA（2分），血管病（1分）。
AFFIRM试验中，无论是采用心率控制策略还是节律控制策略，患者的血栓栓塞（包括卒中）风险是相似的。我们需要向患者强调，没有症状不代表血栓栓塞风险低，症状严重程度与卒中风险无关。
CHA2DS2 VASc得分与校正的脑卒中年发生率：
• 0分= 0
• 1分= 1.3%
• 2分= 2.2%
• 3分= 3.2%
• 4分= 4.0 %
• 5分= 6.7 %
• 6分= 9.8%
• 7分= 9.6% (研究样本量小，变异性较大)
• 8分= 6.7% (研究样本量很小)
• 9分= 15.2%
CHA2DS2-VASc评分越高，卒中风险越大。CHA2DS2-VASc为0分，卒中风险很低，大多数情况下不需要药物来预防卒中；CHA2DS2-VASc为1分，使用抗凝药物是合理的，但并不完全必要，需要与医生讨论是否用药；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治疗以预防卒中。
抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药，后者包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。具体选用哪种药物，不仅取决于房颤的病因，还要考虑患者的肾功能、合并症以及医保范围等诸多因素。
关于房颤，临床上可能出现各种各样的不同情况，我们需要学习的远比上面这三个问题要多得多。
参考资料：
1. Steven Lome. An Atrial Fibrillation Spiel - Three-Must Ask Questions. Healio.
