病例资料：
患者（家系图中6），1968年出生。
2004年4月下旬因右上腹部隐痛在某大学二附院查腹部彩超和CT见右肝一约3.4cm×3.7cm占位，疑为恶性肿瘤，行手术切除，病理报告肝细胞癌，术后辅助5次经动脉化疗栓塞（TACE），定期随访未见异常。
2009年9月因便血在某县医院查纤维肠镜，见距肛缘10.5cm处一径约1.2cm突起，癌胚抗原（CEA）11.4ng/ml、甲胎蛋白（AFP）3.3ng/ml，考虑直肠肿瘤。再在南昌大学二附院行Dxion手术，病理报告乳头状腺癌，排除肝癌转移，系异时性二重癌。术后以FOLF0x方案化疗4周期，定期复查CEA和AFP均在正常范围内，影像未见异常。
2014年2月起出现骶尾部持续性隐痛，NRS评分2，肠镜及盆腔CT未见肿瘤复发征象，CEA 23ng/ml、AFP 3.1ng/ml。
9月初疼痛加重，影响正常生活，NRS评分4～5，CEA升至78.2ng/ml，盆腔MRI见骶2以下尾椎骨质破坏并软组织形成，直肠壁节段性增厚、突向肠腔，ECT扫描见骶尾椎核素浓聚，提示转移，诊断直肠癌术后盆腔和骶椎转移，行γ刀治疗，DT 39Gy/13f。疼痛缓解至0～1。
12月底感右上腹部闷胀伴纳差消瘦，腹部CT见右肝叶3个径约3.0～3.5cm类圆形低密度影、呈不均匀强化，CEA 35.8ng/ml、AFP 821．3ng/ml，考虑肝癌术后复发并肝内转移，建议行TACE，患者拒绝，仅要求行γ刀治疗。
2015年2月初因咳嗽咳痰查胸部CT见右肺一径约3.2cm结节样阴影，提示肺转移，建议服用索拉菲尼，但患者仍选择γ刀。
5月复查各放射野病灶缩小，CEA 33.4ng/ml、AFP 661ng/ml，但肝内出现新病灶，由于体质状况偏差，未继续抗肿瘤治疗，改服中药，至同年10月仍带瘤生存。
家族史：亲属5人先后患癌，先证者系大弟（家系图中7），1994年9月确诊肝癌、HBV（+），未治生存8个月；二证者二弟（家系图中8），2004年4月初确诊肝癌、HBV（+），手术加TACE，生存47个月；三证者本人（家系图中6），2004年4月19日确诊肝癌、HBV（+），手术加TACE；四证者（家系图中5），系抱养无血缘关系哥哥，2005年7月确诊肝癌、HBV（+），仅TACE，生存23个月；五证者父，2011年3月确诊喉癌、HBV（-），未治生存24个月。
家系图中l～4均于1980年前出嫁、HBV（-）、健康，家系图中9和10仅HBV（+）。
生活习惯：饮用低洼地井水数年，有长期进食大量烟爆腊肉和腌酸菜史。发病者均有吸烟饮酒史。家系图见图1。
讨论
家族聚集癌是指整个家族中有两人或以上确诊为癌，可以是一种癌也可以是多种，家族成员仅限于与患者有血缘关系的一级和二级亲属。流行病学调查及临床发现癌具有家族聚集特性，由于缺乏系统深入的相关研究，具体机制不明，目前推测可能与遗传和环境等因素有关，通常认为系两种或多种因素共同作用的结果。
本家系图特点：a.发病者均为男性；b.二代4人发病均为肝癌，且家系图中5系一起生活无血缘关系；c.家系图中5～10 HBV（+）、4/6发病，家系图中1～4 HBV（-）、0/4发病；d.发病者有共同的生活环境和生活习惯。癌具有遗传特性已被广泛认可，家族聚集癌特指仅限于有血缘关系的一级和二级亲属，强调的是血缘关系，即遗传背景。癌患者后代患癌的风险明显增高，男性发病比例明显高于女性，年龄在30岁以上居多，本例均为男性、一级亲属、年龄在40～43岁之间，父最后确诊且为喉癌，可能系本家族聚集的重要原因，后代遗传父辈癌基因，在某特定条件下被激活而引发癌，理论上癌基因和抑癌基因任何一种或共同变化即可导致癌发生，但目前主张多基因协同、多步骤学说，即至少有两个以上功能不同的癌基因异常激活才有可能引发癌变，系一个多基因、多阶段、多途征的异常复杂过程，对蛋白质组学研究发现遗传在家族聚集癌发生过程中起重要作用，证明遗传是家族聚集癌的一个重要因素，但究竟起多大作用尚无定论，也有学者认为癌的家族聚集现象不一定为遗传因素影响，例如肝癌，它最可能与乙肝聚集有关，就本例而言，先证者系二代家系图中7，且集中在二代、均为肝癌、HBV（+），特别是家系图中5无血缘关系，但有共同生活环境和生活习惯，分析与HBV感染关系更为密切，有文献报告乙肝聚集家族肝癌呈现高发的特点。
陈务卿等报告70%家族性乙肝患者最终会按肝炎肝硬化肝癌三步发展，指出这是肝癌家族聚集原因所在，全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占45%，提出环境才是最重要的因素。如河南林县食管癌、广东惠州鼻咽癌、非州Burkitt淋巴瘤等发病与地域有关，即与环境有关。随着对分子生物学技术的深入研究，人们越来越认为是多种环境因素长期作用的结果，本家系图中1～4 HBV（-）且在1980年前出嫁离开原居住地，0/4发病，因此可以认为发病与1980年后的环境密切相关，证明环境为家族性聚集癌的又一重要因素。我国2004年流行病学调查报告有7.35%HBV携带者，既1亿的HBV感染人群，但大多数最终没有发展肝癌，而有肝癌家族史的成员即使不在相同环境下生活最终也会发生肝癌，同为HBV感染的两个群体而肝癌的发病率却不同，即使同一家系中癌的发生也不是均等分布，存在明显差异，有些容易发生，有些不易，可见肝癌的发生发展还与某些易感因素有关，这些易感因素在发病中也可能起到同样重要的作用。对致癌因素的敏感性增高，引起癌聚集，这一现象提示易感性可能是又一重要因素。因此可以概括地认为：家族聚集癌与遗传因素、环境因素、易感因素三者密切相关，遗传癌基因是内在因素，共同生活环境是外在因素，同时还受易感性影响，是这些因素共同作用下产生的一个总效应。
家族聚集癌强调血缘关系，家族内有一二级血缘关系的亲属中超过2人以上有患癌史，才归为家族聚集癌，有意思的是本例没有血缘关系而生活在同一家庭中的（家系图中5）也照样发病，这是否属于家族聚集呢？夫妻之间无血缘关系但有长期共同生活的环境，也有很多共同患癌的报道，这算不算家族聚集呢？因此目前的定义似乎不能准确地包含“家族”这一概念，仅强调血缘关系并不合适，更确切地说“家族”应该是指有血缘关系或共同生活在一个家庭的群体，才能更完整地含盖，这一延伸是否能得到广大学者的认可有待进一步讨论，并对家族聚集癌高发地区进行多中心流行病学调查、分析、研究。
文献来源：现代肿瘤医学，2017年4月第25卷第08期：1313-1315
