案情回顾：

2014年3月家住北京市延庆的赵某突发脑出血，被送往当地某二甲医院就诊，因医院无法救治，遂转入999急救中心手术治疗，4月转入海军总医院治疗。经过治疗赵某恢复自主呼吸，为防止脑神经损伤，癫痫复发，海军总医院医嘱患者需要长期服用德巴金（丙戊酸钠）治疗。家属为了方便照顾，2014年10月将赵某转回地方医院继续治疗，患者仍每天服用德巴金治疗。2015年1月3日医生让赵某停用德巴金，4日晚赵某癫痫频繁严重发作，转入重症监护室，5月15日去世。家属认为，患者经过治疗已经达到恢复语言功能，有望出院疗养，恢复正常生活，但由于医生擅自停用德巴金，导致患者癫痫复发，医院对赵某的死亡负有全部责任。

医院承担次要责任，仍需赔偿49万

此案件经法院审理，委托北京市某鉴定中心进行司法鉴定，出具鉴定意见书，鉴定书中指出：赵某死于病菌感染致多脏器功能衰竭；患者转入当地医院时，病历初步诊断中有“癫痫”的记载，但未查见对“癫痫”实施预防性治疗的记载。

医方擅自决定对患者停用德巴金导致患者癫痫大发作，德巴金系控制和预防癫痫大发作的常用药物，连续使用者须遵循逐渐减量观察的原则，据此认为，患者癫痫大发作与停用德巴金有一定的关系，医方存在未尽到必要的诊疗义务的过失。医院虽有过错，但鉴定专家考虑到患者入院时已处于脑出血术后植物状态，并已并发肺部感染等多种病症。患者最终死亡主要是由于其原发性疾病的凶险性和自然转归导致的，判定医院的过失属次要因素，参与度建议为20％～30％，最终法院判决医院承担30％的责任，赔偿患者家属医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计490,747.5元，并承担70％的诉讼费和全部的鉴定费。

对于转院患者，医院应如何防范风险？

此案件中患者由二甲医院转入三甲医院，治疗后待病情相对平稳再转回二甲医院，这种情况在临床上极为常见。这类患者往往病情危重或处于终末期，需要长期治疗或康复，常常合并多种并发症，且预后不佳。由于此类患者住院时间长，多种疾病治疗复杂，最终结局多为并发症导致多脏器衰竭死亡，医方的任何过错都可能导致病情急转直下，引发家属不满，进而要求赔偿。

患者在三甲医院进行过治疗，家属一般对三甲医院出院时的医嘱更信任。虽然转入二甲医院方便照顾、花费较少、能继续住院，但患者家属对于二甲医院的水平，有很大可能会心存质疑。治疗这类患者，医院需要特别注意。

1.诊断要明确，治疗应合理

合理诊疗是医务人员应尽的义务，特别是对于长期住院的患者，需要尽量明确、全面地诊断，并根据诊断合理地制订治疗计划，病情变化时实施调整治疗方案。医嘱单、病程记录需要详细记录，这是能够反映医务人员合理诊疗的证据。

对于上级医院转入的患者，一般都经过明确诊断，治疗方案已确定，病情也相对平稳。入院时即明确诊断，继续治疗并不困难。需要注意的是，对于诊断中需要继续治疗的疾病，一定要在治疗计划中制订方案，也要有对应的医嘱。有些药物是下级医院没有的，需要从上级医院获取，患者自行服药。但在医嘱上也应有记录，可在药物名称后面加上“（自备）”来表示。

本案中，初步诊断中有“癫痫”，但医嘱中没有相关的治疗药物，很难证明医方采取了合理的治疗措施。

2.改药要有据，停药需谨慎

随着患者病情变化，治疗不可能是一成不变的。但是医嘱不能乱改，要对应诊断，并符合疾病诊疗常规、临床指南和专家共识。对于上级医院出院时认为需要长期应用的药物，下级医院医生认为需要停药时必须特别谨慎。一般是在有充足的依据认为不应继续应用此种药物，或者经过上级医院会诊建议停用药物时，才可以考虑停用。停用后医院应该密切观察患者病情变化，对可能发生的情况进行积极的预防。

本案中，医生在诊断明确，治疗有效，且没有明确停药依据的情况下，擅自停用药物。最终导致严重后果，医院很难推脱责任。

3. 知情同意要做到，病历记录应完善

对于长期卧床、恢复机会渺茫，甚至已经处于终末期的患者，医生有时会由于患者治疗价值不大而有些忽视。忽视了与患者家属的沟通，忽视病历的书写，有时候治疗方案也变得不那么积极。实际上，这类患者往往医疗费用较高，家属护理心力憔悴，最终患者死亡时纠纷风险极高。

对于这类患者，医生决不能忽视临床风险，病情变化，调整治疗、权衡利弊等都应该与患者家属及时沟通，做到知情同意，并且签字确认。在病历记录中要仔细记录患者病情，所有的临时医嘱和长期医嘱修改都应在病程记录中写出依据。

律师说法

医务人员在诊疗过程中必须遵守医疗法律、行政法规及规章，同时必须遵守诊疗护理常规，这也是医务人员的法定义务。《侵权责任法》57条明确规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医务人员作为专业人士从事专业行为时应当尽到注意义务。由于诊疗行为与患者产生纠纷时，人民法院判断其是否应当承担责任，主要依据就是医生是否尽到了注意义务。侵权责任法将医务人员的诊疗义务定义为“尽到与当时的医疗水平相应”，其实就是将这一标准作为合理注意义务的底线。

注意义务主要包括预见义务和结果避免的义务。预见义务要求集中注意力、保持足够的谨慎，对病情发展合理预见，并能认识到自己的医疗行为可能产生的后果。结果避免的义务是基于对其医疗行为产生的危险方式和危险程度作出充分的认识和估计，并为避免该危险的发生采取适当的措施。

本文案例来自于北京法院审判信息网：http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100534746907

点评律师：

梁雨，北京仁创律师事务所主任律师，毕业于北京政法大学，长期从事医事法学研究，有丰富的医疗法律从业经验。