临床流行病学研究显示，血压与心血管病风险间存在线性关系，血压＞115/70mmHg时，心血管病风险随着血压水平上升而进一步增加。与此同时，既往数十年间开展的大量随机对照临床试验（RCT）—致地显示，降低血压可以显著减少血管事件的发生，包括死亡。因而国内外众多高血压指南一致认可“降压是降低（血管）事件的基础”。然而，对于这一论断，仍需辩证看待。
1 高血压患者降压获益与危险分层有关
奠定上述论断的基础——RCT纳入的多为心血管病风险处于高危水平的中、重度高血压（血压＞160/100mmHg）患者，合并糖尿病或慢性肾脏病者，以及已经发生冠状动脉性心脏病（冠心病）、脑卒中的二级预防人群，因而对于此类人群的获益不能简单地外推到心血管病风险低危水平的轻度高血压（140～159/90～99mmHg）患者。换言之，按照循证医学的基本原则，降压获益不应当泛化至所有的高血压人群。
实际上，低危、轻度高血压患者降压获益的证据远不充分，甚至匮乏。2012年一项荟萃分析显示，与安慰剂相比，降压药物治疗不减少轻度高血压患者任意终点，包括总死亡、总心血管事件、冠心病或脑卒中等。对于轻度高血压，降压治疗是否有益尚无定论。
近期欧美高血压防治指南对此类人群降压治疗的推荐就存在显著分歧。
在2013年欧洲心脏病学学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）的指南中，秉承2003、2007版指南的一贯做法，仍建议积极开展心血管病风险评估，即结合血压水平与伴发的危险因素、亚临床器官损害及并发症来确定风险（10年冠心病死亡风险）、判断预后，基于血压水平与风险来决定治疗策略（药物或是生活方式干预）及治疗强度（单药抑或联合治疗）。
相比之下，2014年发布的美国成人高血压循证管理指南（JNC8）则未建议进行风险评估，且不论血压水平如何，确诊高血压即可启动药物治疗，甚至不排斥在1级高血压患者中初始采用联合治疗策略。这一做法导致轻度、低危高血压患者可能接受积极的降压治疗，而与之对应的对年龄＞60岁人群放宽血压目标水平的做法又使得高龄、高危高血压患者治疗不足。其带来的潜在影响招来专业人员的质疑之声。
我国的新版高血压防治指南正在修订中尚未公布。与欧洲指南类似，既往2005、2010版中国髙血压防治指南一直强调对高血压患者进行风险评估（危险分层）。在近期笔者参加的新版指南修订讨论会议中多数专家依然建议保留危险分层的作法。
2 低危患者降压治疗获益有限
在血脂领域，近年来基于心血管病风险的调脂治疗策略已经被广泛接受。尽管在是否设定胆固醇目标水平上仍有争议，但无论是2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的胆固醇指南还是美国国家脂质学会（NLA）乃至国际动脉粥样硬化学会（IAS）以及新近发布的ESC/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）指南，均一致强调根据基线的心血管病风险程度（水平）确定相应的降胆固醇治疗策略。在这一问题上可谓殊途同归。
目前全球约有40%成年人患有高血压，轻度高血压占所有高血压患者的比例＞60%。心血管病绝对风险分析显示，单纯基于血压的药物治疗对于没有糖尿病或慢性肾脏病等高危因素的低危、轻度高血压患者并未体现净获益。在美国，超过6成的高血压患者为1级（轻度）高血压，其中的大多数患者接受了降压药物治疗。每年用于轻度高血压的降压药物治疗费用约计320亿美元，超过年度医疗费用的1%以及公共卫生开支的1/3。单纯基于血压水平的治疗带来了巨大花费但收效甚微。
此外，基于血压水平的高血压治疗策略还有导致“过度医疗”之嫌。1977年JNC1引入1级（轻度）高血压定义时，并不建议药物治疗；1993年JNC5指南开始全面建议轻度高血压患者服用降压药物；现在，出现高血压几乎等于贴上了服药的标签。这一问题不单在美国，在中国也同样存在。过分注重药物治疗使得人们忽略了改善生活方式的重要性。与药物治疗不同，改善生活方式无副作用，对于轻度高血压获益也远远多于降压。因而对于轻度高血压患者，与其动员其接受价格并不低廉且具有潜在不良反应的药物治疗，不如倡导低盐、低脂、戒烟、运动等健康的生活方式，更低的费用、效益比使得这一策略比药物治疗更符合治疗经济学，这一点对于在群体水平防治高血压及心血管病更具有现实意义。在群体水平促进健康生活方式的实施预防心血管病也得到近期公布的2016欧洲心血管病预防指南的推荐。
3 高危患者降压获益较多
近期，基于心血管病风险的降压治疗策略获得进一步的证据支持。
荟萃分析显示，对于既往发生过心血管事件或糖尿病（心血管病高危或极高危）、血压不高的人群，活性降压药物相对安慰剂对照可以使得脑卒中相对风险降低23%，心肌梗死减少20%，心力衰竭减少29%，心血管病死亡降低17%，全因死亡降低13%；相应地，每治疗千人可以减少27例复合心血管事件，避免15例心血管病死亡及14例全因死亡。在降压治疗试验协作组（BPLTTC）新近发表的荟萃分析中，研究人员纳入活性药物与安慰剂对照或强化降压与常规降压对照的临床试验，依照基线的心血管病风险将患者分为低、中、高、极高危人群，结果发现降压治疗带来的心血管病相对风险下降在各组较为接近，而绝对风险下降在基线风险较高的高危和极高危组人群幅度更大、更显著。这一结果表明高危人群从降压治疗中获益更大，每治疗千人避免的心血管事件数更多，需治疗人数（NNT）更少；而低危人群降压获益小，每治疗千人避免的心血管事件数少，NNT更多。基线风险不同、降压获益不同，凸显出血压管理中基于心血管病风险治疗策略的重要性。
收缩压干预试验（SPRINT）发现，心血管病风险处于高危水平，经平均2种降压药物治疗血压水平接近正常（平均血压140/80mmHg左右）的高血压患者，通过叠加更多降压药物使得血压进一步下降（收缩压120mmHg左右）仍可以得到包括心血管病死亡在内血管事件大幅下降的净获益。而心脏结局预防评估3（HOPE3）试验则显示，心血管病风险处于中危水平的高血压患者（预设亚组）仍可以通过积极的降压治疗带来心肌梗死、脑卒中及心血管病死亡复合终点事件的显著降低。而既往在血压水平不高但发生过心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等高危患者中开展的降压临床试验如缬沙坦治疗急性心肌梗死研究（VALIANT）、坎地沙坦降低心力衰竭患者死亡率与发病率的评估研究（CHARM）等一致地显示，活性降压药物的应用显著降低了上述患者后续血管事件的发生。上述在发生过心血管事件、血压不高的高危、极高危人群中的二级预防试验，与在未发生心血管事件的中、高危高血压患者中所进行的一级预防试验中，降压治疗获益具有一致性，基于心血管病风险的降压治疗策略具备循证基础。
因而在血压管理中，对于高血压的治疗，笔者认为，既要根据血压水平，同时还应参考心血管病风险程度，在循证的基础上制定个体化的治疗策略。
来源：刘靖.高血压治疗：基于血压水平，还是基于风险？中华高血压杂志.2017年2月第25卷第2期
