老年衰弱是医疗服务体系中越来越严峻的课题，重视老年衰弱的诊断及治疗，有助于提高老年人的生活质量。

一、衰弱

1．衰弱的概念

衰弱是一种全身综合征，是由于老年人多系统生理储备减少和失调，使机体功能处于临界平衡状态，使得应激刺激易造成机体功能失调。较小的应激(如感染、跌倒、便秘或尿潴留等)即可使处于临界状态的老年衰弱患者健康状况恶化，机体功能由独立到依赖，神志由清楚到障碍，以及出现卧床状态、严重并发症甚至死亡。国际老年医学界对于老年人衰弱的危害已达成共识，但尚未形成统一的定义和诊断标准，发病机制及防治模式也有待进一步研究。

2．衰弱的诊断和管理

2014年英国老年医学会(British Geriatrics Society，BGS)发布了老年人衰弱管理指南。评估方法有Fried表型模型、积累性消耗模型、老年人综合评估、步速测试(4 m，>5 s)、起立-行走测试(从椅子上站起、行走3 m、转圈和坐下，>10 s)、PRISMA7问卷等。Howlett等将积累性消耗模型与常规实验室检测指标相结合，用于预测衰弱患者的死亡风险。有证据显示老年人综合评估有助改善预后。4 m步速测试方法因其简单而较为常用。在管理方面，运动和营养可以改善衰弱患者肌肉力量和平衡，可以预防和改善衰弱状态。该指南建议建立个体化的照料和支持策略，并特别指出个体化用药评价，避免多重用药。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)可以改善骨骼肌功能。因此，衰弱综合征可以预防，且可以经过治疗获得不同程度的缓解，甚至逆转，这是老年衰弱概念提出的重要意义所在。

3．老年衰弱与高血压

高龄老年人血压管理中国专家共识指出，2013年我国≥80岁人群高血压患病率为70%～90%。临床研究发现高血压与衰弱的发病存在相互促进的关系。解放军总医院门诊抽查320例65～96岁高血压患者，衰弱检出率为23.1%，其中≥80岁者衰弱发病率高达32.0%。Koizumi等对日本石川1 091名≥65岁的老年人进行衰弱评估，发现未控制的老年高血压患者，衰弱的发病率增加。Yano等纳入148名≥60岁、平均年龄75.5岁的患者，以步速<1.5 m/s为衰弱指标，24 h动态血压检查提示衰弱(低步速)与夜间高血压具有相关性。Bastos-Barbosa等在77名≥60岁、平均年龄74.5岁的巴西老年人研究后发现衰弱患者存在血压升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、腹围增大等多种心血管疾病的危险因素。多项研究提示，体位性低血压是衰弱人群的特征。最近有研究发现，老年患者体位性高血压与死亡率相关。而不论体位性血压下降还是上升，均属于体位性的血管舒缩功能调节受损，符合衰弱综合征中机体功能临界平衡的概念，体位性高血压有可能成为老年医学、老年衰弱研究的新热点。

二、高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值

1．高龄老年人血压控制的目标值

高龄老年人衰弱综合征的发病率较高，为20%～30%，遂高龄老年人的血压控制非常重要。高龄老年人高血压的临床研究基本上均以收缩压>160 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)作为入选标准，目前的证据支持对≥80岁的老年人血压≥160/90 mmHg为药物治疗的起始点。

HYVET试验是目前唯一针对高龄(≥80岁)高血压患者降压治疗的随机临床试验，研究结果显示血压控制在≤150/80 mmHg，可降低包括致死性卒中、心力衰竭在内的全因死亡率，该研究入组人群中合并心肌梗死、卒中和糖尿病的比例较低，分别为4.2%、8.9%和6.9%，提示上述高血压人群血压控制目标值定为150/80 mmHg较为合理。

目前国内外指南均一致推荐：老年和老老年(高龄，≥80岁)患者血压控制目标值为<150/90 mmHg，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mmHg以下。因此，虽暂未见针对高血压伴衰弱综合征老年患者目标血压的研究，考虑到众多研究提示过于严格地控制血压与死亡率相关，将目标收缩压定为140～150 mmHg至少是可以获益的。

多项研究提示血压过低可能对高龄患者不利。国际维拉帕米缓释/群多普利研究(international verapamil Sr/trandolapril study，INVEST)亚组分析显示在≥80岁的稳定性冠心病患者中，收缩压140 mmHg者比收缩压<130 mmHg者，舒张压>70 mmHg者比舒张压<70 mmHg者，心血管事件的风险更低。机构养老的高龄人群血压和动脉僵硬度的预测价值研究(predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population，PARTAGE)对平均年龄88岁、平均血压138/73 mmHg的老年人随访2年，发现收缩压和舒张压每升高10 mmHg，总死亡率分别下降9%和16%，而80岁以上、体质较弱、服用2种降压药物、收缩压控制在<130 mmHg的患者，全因死亡率较其他组高81%。因此，高龄老年人血压管理中国专家共识建议高龄(≥80岁)患者药物治疗后血压不宜低于130/60 mmHg，而衰弱为老年人生物学年龄(功能年龄)升高的表现，由此建议老年衰弱患者亦以130/60 mmHg为降压治疗的低限值。

2．衰弱综合征患者血压控制的目标值

跌倒是衰弱的重要临床表现，也是衰弱老年人发病率较高的不良健康事件。在衰弱的概念还未清晰定义之前，已有研究涉及血压控制水平与跌倒发病率，发现老年人过于严格的降压治疗与跌倒发病率、死亡率相关，提出应将老年患者的血压控制目标放宽。

2012年，Odden等在老年高压患者血压水平与死亡的相关研究中，增加了步行速度的指标，发现快步速者收缩压>140 mmHg与死亡率相关，而慢步速患者中，不论是收缩压>140 mmHg，还是舒张压>90 mmHg，均与死亡无相关性。由于步速试验是评估老年衰弱最简单、常用的方法，该研究发现老年衰弱(慢步速)患者血压未达<140/90 mmHg目标并不增加死亡率，提示老年衰弱患者的血压控制目标值可能更高。这是最早报道的有关衰弱状态与血压水平、死亡率相关性的研究。Pulignano等以步速作为衰弱评估指标之一，对331例意大利圣卡米洛医院门诊老年心力衰竭患者[>70岁，左心室射血分数(35±11)%，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级2.7±0.6]随访1年，步速慢者与全因死亡风险高相关，步速减慢的患者死亡率较无减慢者增高4～6倍。

2014年欧洲高血压协会(ESH)与国际高血压协会(ISH)联合会议公布的一项研究显示，在确定老年人降压治疗策略时，不仅要考虑日历年龄，还要考虑生物学年龄或功能年龄。阿姆斯特丹增龄纵向研究(longitudinal aging study Amsterdam，LASA)以患者6 m步行速度和简易精神状态检查(MMSE)评分等参数作为判断生物学年龄的依据，平均年龄为76岁的入组患者中，59%为衰弱，41%为健康，结果提示健康老年人，舒张压>90 mmHg者死亡风险增加50%，舒张压≤70 mmHg者死亡风险无明显增加，但对于衰弱的老年人，舒张压≤70 mmHg者死亡风险增加50%，但舒张压>90 mmHg者死亡风险却无明显增加。这一研究提示生物学年龄(衰弱与否)是影响降压治疗获益的重要因素，衰弱患者应避免激进的血压控制，衰弱评估对老年人降压治疗有重要意义，尤其对于≥80岁的高龄老年患者。

随着医学界对衰弱认识地深入，有学者提出老年高血压患者血压控制水平应按"是否合并衰弱"分为2个不同的控制水平(收缩压<140 mmHg、收缩压140～160 mmHg)，而并非以年龄为界(<80岁、≥80岁)，年龄并非影响降压强度的绝对因素。老年衰弱患者中，体位性低血压指标、舒张压水平、治疗后收缩压下降水平等指标与死亡率的相关性有待进一步证实，这符合"个体化降压"治疗原则。近年已有学者在老年高血压的临床试验中进行了入组对象的衰弱指数分析。2015年，SPRINT试验在随访3年后得出结论，即老年高血压患者心血管事件和死亡率随目标血压的下降而降低，后补充对9 306例受试者进行衰弱评估，指出纳入对象衰弱人群的分布特征与社区人群特征、其他大型临床试验如HYVET试验的受试者的衰弱人群特征一致，上述结论适用于各种非住院的老年人群，包括存在衰弱综合征的患者，而不仅仅适用于无衰弱的身体状况良好的高血压患者。由于该试验刚结束不久，在后续的随访中会进一步评估和比较本试验2个目标收缩压水平对衰弱进展及发病率的影响。前面提到的HYVET试验，在进行衰弱指数评估后，提示高龄衰弱的高血压患者，将血压控制在<150/80 mmHg能够降低全因死亡率。因此，目前推荐老年衰弱患者目标收缩压定为140～150 mmHg。然而，HYVET试验入组人群均为一般健康状况良好的老年人，对于一般健康状况较差或已存在严重靶器官损害的高龄衰弱患者，其血压控制目标值上限是否应放宽至160/90 mmHg或更高？如果该人群目标收缩压需要上升至150～170 mmHg，既需要有力度的循证医学依据提供人群目标值，也需要一个系统的生理学指标来评估个体化血压目标值，这是老年医学领域有待探索的主题。目前还没有针对衰弱人群降压目标值的临床试验。未来需要更多的前瞻性临床研究来评估高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值。

同时，考虑到衰弱综合征在一定程度上是可以改善甚至逆转的，尤其是<80岁的老年人，治疗后需要及时、重新评估衰弱状态，建议根据病情调整降压计划。是否在衰弱状态改善的情况下，根据患者的病情(耐受能力)使血压目标值更低，更有利于防治衰弱或减缓其进展？这是个体化降压的全面体现，也是一个未知的需要探索的领域。

综上所述，对于高血压伴衰弱综合征的老年人，建议起始药物治疗的血压目标值为≥160/90 mmHg，血压控制目标值为140～150/70～90 mmHg，药物治疗后血压不宜低于130/60 mmHg，对于原本存在舒张压降低(单纯收缩期高血压、脉压差增大)的患者，注意药物治疗后舒张压不宜低于50 mmHg。期待有更多、更有力的临床研究来探索高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值。