高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等，它们的降压目标有差别。汕头大学附属二院心内科陈有仁医生讲解了常见高血压急症的治疗策略。

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一、常见高血压急症的治疗策略

1.高血压脑病

高血压脑病的血压管理原则是尽快将血压控制在安全范围：（1）通过降低血压恢复脑血流的自身调控，打断高血压-脑水肿-颅高压的恶性循环，保护脑组织，防止脑疝形成；（2）根据脑血流量自动调节学说，应根据患者基础血压水平决定降压目标，不要再短时间内将血压降低到基础水平以下，避免脑血流量降低而加重脑损伤。

降压目标：l h内将SBP降低20%～25%，或DBP降至100-110 mmHg。

药物选择：以静脉给药为主。降压药物选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗高血压脑病，硝普钠可能引起颅内压增高、影响脑血流灌注，以及可能产生蓄积中毒，使用时需更加谨慎。对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油。颅内压明显升高者应加用甘露醇、利尿剂。一般禁用单纯β受体阻滞剂、可乐定和甲基多巴等。二氮嗪有反射性心率增快，心搏出量增加和升高血糖的作用，故合并冠心病、心绞痛、糖尿病者慎用。

2.急性出血性脑卒中

降压目标：平均动脉压降低到最大值的20%～25%。

药物选择：可选用尼莫地平、尼卡地平、β受体阻滞剂或ACEI类药物等。由血管痉挛而引起的缺血风险也很高，尽早地静脉用尼莫地平、尼卡地平可以防止血管痉挛而减少脑缺血的发生。

3.急性缺血性卒中

降压目标：平均动脉压降低不超过15%～20%，舒张压在第一个24h内降至不低于100-110 mmHg（卒中溶栓方案可能允许稍微积极的血压管理）。

药物选择：对于急性缺血性脑卒中患者，如血压＞220/120 mmHg时应降压，应以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔和尼卡地平，乌拉地尔等治疗，使血压维持在略高于发病前水平。β受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜用。

4.急性左心衰

血压目标：140/90mmHg

药物治疗：硝普钠或硝酸甘油、利尿剂（袢利尿剂）、ACEI/ARB

硝酸甘油注射液：10mg+5%GS或NS稀释后静滴，5-10mg+50ml NS/GS，3ml/h开始静脉泵入。根据血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

禁用或慎用：非二氢吡啶类或短效二氢吡啶类钙拮抗剂

5.急性冠脉综合征

血压目标：140/90mmHg

药物治疗：硝酸酯类（心绞痛）、钙拮抗剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、地尔硫卓（无禁忌、心衰）

非药物治疗：紧急PCI

6.急性主动脉夹层

血压目标：＜120-100/60-70mmHg（数分钟内＜30min）

降压原则：保证脏器有足够灌注，收缩压维持在100-120mmHg，心率60-70次/分，一般不应让血压高于120/80mmHg。

药物选择：首选β受体阻滞剂（重度顽固性升高合用硝普钠），可选地尔硫卓、拉贝洛尔，尼卡地平+β受体阻滞剂或乌拉地尔

禁用或慎用：增加心率及心肌收缩力的药物

表1 不同高血压急症的降压目标

二、用药参考

1.降压药物选用原则

在充分结合患者具体情况、个体化用药的原则上考量下述因素：

给药方式：静脉给药为主

起效时间：作用时间短，停药后作用消失快

降压效果：降压效果显著、过程平稳

对脏器的保护：能改善重要器官灌注

安全性：副作用小，安全性好

2.药物选择

表1 药物&适应证

表3 常用药物的剂量、起效时间、作用时间和适应证