1.他汀治疗

1994年公布的4S研究首次发现了他汀与高危患者阳性临床预后之间的关系。在该研究中，辛伐他汀和安慰剂相比减少了冠心病患者的全因死亡及其他心血管预后。1998年，AFCAPS与TexCAPS研究发现洛伐他汀减少了LDL升高者的急性冠脉事件。这点非常重要，因为这一人群在临床实践中占比很大，他们似乎没有发病，直到我们看到了他们的血脂检查结果。

后来，其他研究显示他汀能够使多种心血管病患者获益，无论其基线LDL如何；高强度给药似乎可以带来更大获益。2004年的ATP III指南开始明确肯定和推荐他汀治疗，而且现在他汀在降脂领域中的地位越来越重要。他汀也由此成为了指南重点推荐的治疗方式，也是心血管高危患者的一线治疗药物。在他汀时代，他汀自然是我们关注的焦点，但以往指南的推荐比现在要更加广泛。

2.其他降脂药物

其他降脂药物的故事则不尽相同。早期研究发现部分患者可从吉非罗齐获益，但该治疗的研究只入选了男性，而且该药可能与其他药物发生相互作用，尤其是他汀。其他药物也能够降低LDL水平，但对临床预后的影响不明显。

依折麦布的生命周期似乎是个“精神分裂”的过程，因为相关证据反复不定。ENHANCE试验的数据令人迷惑，SEAS试验则发现依折麦布组患者的癌症发生率更高，后证实是偶然性结果。随后SHARP与IMPROVE-IT研究发现依折麦布与心血管事件减少有关，而且已经影响了部分指南和专家的推荐，而且将会继续改善我们的指南。

以这一证据（提示动脉粥样硬化性心血管疾病患者LDL降低50%）为基础，美国心脏病学会颁布了一项专家共识决策路径。该专家共识决策路径推荐，患者应该首先尝试他汀，若不达标应考虑依折麦布，此后再尝试PCSK9抑制剂。Saseen认为这一推荐是对IMPROVE-IT数据的直接反映。

目前为止，临床上还没有PCSK9抑制剂相关的预后证据。鉴于近年来相关数据的快速积累，ACC正在对已有专家共识决策路径进行更新。

参考文献

Saseen J. Back to the future: Clinical experience with and access to lipid-lowering agents of the past, present and future. Presented at: National Lipid Association Scientific Sessions; May 18-21, 2017; Philadelphia.