老年人群的血脂管理：重点和难点

讲者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 张存泰教授

与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平低于西方人群，以轻中度升高为主；随着年龄增加，血脂水平是升高的。老年血脂管理的目标与一般成人一致。

表1 血脂管理目标值

其他危险因素：①年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；②吸烟；③HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）；④BMI≥28kg/m2；⑤早发缺血性心血管病家族史

血脂管理首先是治疗性生活方式干预。在特殊饮食干预6-8周后要评估胆固醇水平；老年人运动和饮食控制都应适度，高龄老年人不鼓励积极地减重。

在药物治疗方面，要评估心血管风险，确定最佳LDL-C目标，计算LDL-C降低的幅度，据此给予适当强度的他汀类药物，可考虑联合用药。老年人使用他汀一般从小或中等剂量开始，多数老年人小剂量他汀即可使LDL-C水平达标；对于有急性冠脉综合征的老年人，一般中等剂量即可。有研究显示，＞65岁者服用他汀比＜65岁者服用相同剂量他汀，胆固醇水平降低的幅度更大。此外，老年人选择药物时，最好选择多重代谢/排泄途径的药物。老年人接受他汀治疗后，如果血脂水平下降特别快，要注意是否有恶性肿瘤以及消化道疾病等。

老年人的血脂管理应该整体全方位干预，积极治疗和安全性并重。 

降胆固醇治疗的目标值：指南推荐和再度审视

讲者：吉林大学第一医院 郑杨教授

2004年美国ATP III指南以来，各国对LDL-C目标值的推荐日趋严格。近年来，欧洲、美国、中国陆续更新了血脂管理指南，各指南对降低LDL-C目标值有何异同？对我们临床工作有哪些借鉴呢？ 

2013 ACC/AHA指南最大的变化是放弃了特定的LDL-C目标值，强调50%的降低幅度；同时进一步明确了他汀治疗的最可能的获益人群，以及不同类别患者应选择的他汀治疗强度；建议21-75岁的ASCVD确诊患者进行强效他汀治疗，不耐受强效他汀治疗或年龄＞75岁的ASCVD患者应接受中效他汀治疗。郑杨教授指出，这一指南是针对美国人群制定的，亚裔人群选择强效他汀需更加慎重。

2014 NLA指南指南首次将non-HDL-C作为首要血脂管理目标，Apo B作为最佳次要目标，建议极高危者的二级预防目标值为non-HDL-C＜100 mg/dl，LDL-C＜70 mg/dl。2014年NLA指南与2013年ACC/AHA指南在他汀强度治疗方面有重要差异，前者主推中等强度他汀。

2016 ESC&EAS血脂指南继续以心血管危险分层为基础，为患者制定个体化的LCL-C或non-HDL-C治疗目标值。对于基线胆固醇水平较低的患者，建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。

2017 AACE/ACE指南重拾LDL-C目标值，并首次定义了一种极端风险（Extreme Risk）患者分类，包括：①进展的ASCVD（LDL-C＜70 mg/dl的不稳定心绞痛患者）；②患有糖尿病/CKD 3-4期/家族性高胆固醇血症，且已有临床心血管疾病；③确诊早发ASCVD患者（男性＜55岁，女性＜65岁）。指南建议极端风险群体的LDL-C降至55 mg/dl（1.4mmol/L）以下。

2017 ESC ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）指南指出，部分STEMI患者即使接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL-C仍然＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）,推荐加用非他汀类降脂药物（Ⅱa，A）。

中国成人血脂异常指南（2016年修订版）不仅充分肯定LDL-C为首要靶点（Ⅰ，A），而且同时增加了non-HDL-C为次要靶点（Ⅱa，B）；建议极高危人群目标值设定为LDL-C＜1.8 mmol/L、non-HDL-C ＜2.6 mmol/L，并在极高危LDL-目标值方面特别强调两点：①LDL-C基线值较高不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa，B）；②若LDL-C基线在目标值以下者，LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ，A）。此外，低危人群LDL-C目标值与中危人群等同，均为3.4 mmol/L。在他汀治疗方面，应用中等强度他汀治疗，根据个体调整和耐受情况，若不达标或严重高脂血症，可以考虑联合用药。

郑杨教授总结到，新近公布的血脂指南的共同点包括：

（1）LDL-C是调脂治疗获益的主要靶点，non-HDL-C 能够更好地代表致动脉粥样硬化胆固醇；

（2）靶目标值均有体现LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降低＞50%；

（3）极高危人群需要更为严格的靶目标。

无论是遗传学方面还是流行病学调查，包括大量的他汀临床试验均一致地证实了LDL-C与ASCVD之间的因果关系，LDL-C越低ASCVD事件风险越低。对于急性冠脉综合征极高风险的患者，无论基线LDL-C水平如何，均需要尽可能大幅降低LDL-C水平（50%），至少要达到1.8 mmol/L以下。

调脂药物的联合应用：指南推荐和未来展望

讲者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆国平教授

陆国平教授介绍，近年来公布的血脂指南多强调，如果单纯的他汀治疗不能使胆固醇水平达标，可联合其他药物，例如依折麦布、PCSK9抑制剂等。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）指出，临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果。

随后，陆国平教授分别介绍了他汀联合依折麦布、他汀联合PCSK9抑制剂、贝特联合APOC3抑制剂、他汀联合贝特以及他汀联合CETP抑制剂的最新研究进展。

血脂和动脉粥样硬化疾病人群研究新进展 

讲者：北京安贞医院 赵冬教授

赵冬教授首先介绍了LDL-C人群研究的重要研究问题。包括两个方面：

（1）接受治疗者LDL-C达标率研究：DYSIS研究中，中国接受他汀治疗者的LDL-C达标率在25个国家和地区处于中游水平，约为31%；极高危患者的达标率明显低于高危和非高危患者。

（2）指南推荐靶目标的再评价：我国ACS患者可能需要降到更低的比例。

此外，HDL-C人群研究的重要研究问题主要是HDL-C和心血管病的关系以及HDL的功能；TG人群研究的重要研究问题是TG是否可以作为ASCVD预防的靶点。赵冬教授分别介绍了相关的研究进展。