原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月。肺癌脑转移的治疗已经成为临床关注的热点之一。
本篇文章是医脉通整理自《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）》，本次分享内容侧重肺癌脑转移的辅助检查和放射治疗，详情如下：
一、辅助检查
1.头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）
头颅MRI平扫典型脑转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用，应作为首选的影像学检查方法。
2.头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）
CT平扫时脑转移瘤多表现为等密度或低密度，少数为高密度灶；典型脑转移瘤在增强CT上强化明显，周围可见水肿。CT对于肺癌脑转移的诊断、疗效评价及治疗后随访具有重要意义，有头颅MRI检查禁忌症的患者应行CT检查。
3.正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography/CT，PET-CT）
PET-CT能够评价肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。由于正常脑组织对18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG，简称为FDG）呈高摄取，故FDG PET-CT对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。
4.腰椎穿刺及脑脊液检查
腰椎穿刺可行脑脊液压力检测，收集脑脊液并完善脑脊液常规、生化及细胞学病理诊断检查，脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，如细胞学检查见癌细胞可明确诊断。
5.血清肿瘤标志物
肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等，SCLC具有神经内分泌特征，可有促胃泌素释放肽前体（progastrin releasing peptide，ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、肌酸激酶BB（creatine kinaseBB，CK-BB）以及嗜铬蛋白A（chromograninA，CgA）等的释放异常。上述肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标。
6.分子病理检测
对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后，如查见癌细胞，可以应用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。
二、放射治疗
1.全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）
WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一，可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。WBRT对颅内亚临床病灶有一定的控制作用，但因其受正常脑组织的剂量限制，难以根治颅内病变，约1/3脑转移患者WBRT后颅内病变未控，50%脑转移患者死于颅内病变进展。WBRT仅可延迟0.5年-1年颅内新发灶的出现，甚至有的患者在WBRT过程中又出现新的颅内转移灶。在SRT及各种分子靶向治疗等综合手段迅速发展的今天，许多NSCLC脑转移患者生存期明显延长，脑转移进展时间延迟，即使对于多发性脑转移瘤的患者，约50%亦可避免接受WBRT。故对于就医条件许可、随诊方便的NSCLC脑转移患者，应尽可能推迟WBRT，留待作为挽救治疗手段。
WBRT的适应证包括：①NSCLC脑转移患者立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）失败后的挽救治疗；②多于3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量；③NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；④对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；⑤广泛期SCLC伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行WBRT，SCLC发生脑转移时WBRT通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；⑥SCLC患者之前接受过脑预防照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择WBRT。
关于肺癌脑转移患者WBRT照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为30Gy/10f和40Gy/20f可作为大部分患者的方案，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中加入37.5Gy/15f的分割方式。对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以20Gy/5f的短疗程WBRT分割方案。然而，对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程WBRT，主要考虑该原发肿瘤可能对全身治疗比较敏感，患者可能有一定的生存期，短疗程放疗会给患者带来晚期毒性反应。全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑40Gy/2Gy/20f、全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。治疗中应充分考虑患者的症状、脑转移病灶的数目、脑水肿情况及对认知功能的影响，合理地选择剂量分割，并结合术后、SRT进行进一步的研究。
随着肺癌脑转移患者的生存时间逐渐延长，必须注意到WBRT导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期及晚期记忆力下降，降低患者的生活质量，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。因此，多项研究探索保护海马的WBRT，将海马区最大剂量限制在9Gy-16Gy，可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为1.4%-4.5%。
2.立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）
SRT在脑转移的治疗包括：SRS、分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy，FSRT）和大分割立体定向放射治疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy，HSRT）。2006年美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）和美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons，AANS）联合定义SRS为单次剂量或者2-5分次的SRT。SRS具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。最初SRS仅推荐用于单发小体积转移瘤的治疗，而随着放疗机器及图像引导设备的日渐先进，SRS与FSRT的适应证越来越广泛。
目前SRT/FSRT治疗的主要适应证为：①单发直径4cm-5cm以下的转移瘤（SCLC除外）的初程治疗；②≤4个转移灶的初程治疗；③WBRT失败后的挽救治疗；④颅内转移灶切除术后的辅助治疗；⑤既往接受SRS治疗的患者疗效持续时间超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑SRS；⑥局限的脑膜转移灶WBRT基础上的局部加量治疗。
对于1个-4个病灶的脑转移瘤，单纯SRT比单纯WBRT具有生存优势，且能更好地保留认知功能。多项研究表明，5个以上甚至10个以上的转移病灶应用SRT作为初程治疗亦可达到不劣于寡转移灶的局部控制率（disease control rate，DCR）。因此，SRT在多发脑转移瘤的治疗中展现了越来越大的潜力。不可否认的是，接受单纯SRT治疗的患者颅内远处失败率高于WBRT，因此，对于多发性脑转移瘤患者，初程SRT后需进行密切随访，一般2个月-3个月复查一次，监测颅内新发病灶的发生，并且应对患者进行颅内远转风险分层。国内外研究提出的高危因素有：大于4个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积大于6cm3以及原发灶诊断和脑转移诊断时间小于60个月等，推荐对于高危患者行SRT联合WBRT，反之则行单纯SRT。
对于大体积病灶（通常为＞3cm），单次的SRS难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显提高，因此建议采用FSRT。目前文献报道采用SRS/FSRT/HSRT治疗大体积脑转移瘤的1年DCR为61%-96.6%，不良反应可耐受。FSRT的单次剂量建议3.5Gy-4Gy，总剂量52.5Gy-60Gy。对于体积巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，给予40Gy-50Gy剂量后休息1个月-2个月，待肿瘤缩小后再进行补量。
由于颅内肿瘤具有难以完整切除的特性，单纯手术治疗后患者极易复发，故术后行术区局部调强适形放疗（对术区较大者）或FSRT治疗实为必要，尤其对于一般状况良好和颅外疾病控制的预后较好的患者。对于孤立脑转移患者，包括大体积病灶，术后SRS/FSRT可以达到WBRT联合手术的局部控制效果，同时使58.4%-81%的患者免于接受WBRT。
原文题目：《中国肺癌脑转移诊治专家共识》；来源：中国肺癌杂志，2017,1（20）：1-12
