关键词1：体重丢失

关于恶液质的定义比较公认的是Fearon K 教授2011年在肿瘤恶液质国际共识中提出的定义：以持续性骨骼肌丢失（ 伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。该定义指出了恶液质的三个最重要的特点： 骨骼肌持续丟失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现，蛋白（ 特别是肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。

关键词2：分期

癌症恶液质在临床可分为三期： 恶液质前期、恶液质期和难治性恶液质期。但并不是所有的患者都要经历这三期。恶液质期基本上是基于患者的临床表现和特征来进行定义的。肌肉丢失是恶液质最核心的特征，由于精确测量体成分较难开展， 因此临床将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。

关键词3：分级

恶液质的分级即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。例如：同样是BMI值减少5kg/m2，初始BMI为22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。

关键词4：肠内营养治疗

欧洲癌症恶液质临床治疗指南推荐首选肠内营养。预计患者禁食>7天， 或预计经口摄食无法达到足够摄人量（至少达60%的估计能量消耗）>10天者，应给予肠内营养。同时指南亦指出，建议对难治性恶液质患者提供促进食欲的药物和肠内营养支持时，不能增加进食相关的痛苦。对于肠功能衰竭的患者和生存期超过2个月，且营养不良可导致生存期缩短的癌症患者，推荐应用肠外营养。指南同时着重强调，对于难治性恶液质患者，肠外营养的负担大大超过了其带来的任何益处。

中国肿瘤恶液质营养治疗指南提出以下三种情况建议给予肠内营养从而提高或维持营养状况：摄入不足导致的体重丢失；预计7天不能进食；超过10天进食量不足每日消耗量60％ 。另外，对于无法治愈的患者，只要患者同意并且未进人濒死阶段，建议给予肠内营养以减轻症状。但是当存在系统性炎症时，单纯通过肠内营养恢复体细胞群非常难。对于进展期肿瘤患者单纯营养支持不能带来生存获益，但当联合抗感染治疗及针对代谢异常治疗时，可能会有阳性结果。

关键词5：药物治疗

目前没有药物在癌症恶病质的医学方法中具有已被证实的功效。欧洲癌症恶液质临床治疗指南明确推荐在难治性恶液质患者中短期使用孕激素类药物或类固醇类药物改善厌食症状。

1）食欲刺激剂  

增加病人食欲以增加病人食量是维持其营养状况的有效方法，同时也能明显提高其生活质量。目前广泛使用并且疗效确切的食欲刺激剂是糖皮质激素和醋酸甲地孕酮大多数临床试验显示糖皮质激素仅在4周内可以明显改善恶病质的各种症状，但很少有体重增加。尽管有许多的不良反应，但糖皮质激素在一些生存期较短的病人中仍被广泛应用。

最早孕前激素被用于治疗激素敏感性的乳腺癌，但后来发现无论肿瘤是否有反应，病人均食欲明显增加，体重上升，先此类要以广泛用于治疗恶病质，多项临床实验显示甲地孕酮能明显增加病人食欲以及进食量，并增加体重，改善营养指标。目前此类药物的机制可能是通过刺激神经肽Y，此外还可能刺激了细胞因子IL-1,IL-6和肿瘤坏死因子TNF的活性。现在甲地孕酮已成为恶病质病人的标准治疗用药。

一些控制厌食症状的药物也在临床中广泛应用。甲氧氯普胺用于治疗因胃储留引起的早期饱胀感和厌食症。5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼，格拉斯琼作为在化疗过程中使用的止吐药也可改善食欲，其他在临床上使用的食欲刺激剂药物有屈大麻酚等正在研究的药物有各种神经肽激动剂和拮抗剂，如刺鼠相关蛋白，神经肽Y，黑素皮质受体拮抗剂等。

2）代谢调节剂  

由于癌性恶液质患者中代谢改变是最重要的病因之一，故逆转这些代谢改变的药物是研究的热点，这些药物的主要作用机制包括下调转录因子，阻断细胞因子，促进合成代谢等，目前主要推荐的用药包括鱼油（主要成分是二十二碳五烯酸EPA及DHA均为不饱和脂肪酸）、非甾体抗炎药（沙利度胺）等。

EPA是一种重要的w-3不饱和脂肪酸，在鱼油中种含量丰富。其作用机制是抑制细胞因子的合成和活性，因为它干扰了细胞氧化和脂质氧化代谢径路。同时，w-3不饱和脂肪酸也能改善机体免疫状态和糖代谢过程。临床和实验研究表明，饮食中增加w-3不保和脂肪酸对于治疗和抑制肿瘤的发生和发展是有益的。W-3不饱和脂肪酸可改善给予 IL -1产生厌食大鼠的食欲，体重下降减轻，并改善免疫状态。

在结直肠癌所导致的恶病质病人当中非甾体抗炎药布洛芬可以减少急性象蛋白，IL-6以及皮质醇的水平，稳定全身的蛋白动员。在胰腺癌病人当中同样有效。随即临床对照实验显示，给与晚期肿瘤病人吲哚美辛，可以明显延长生存期，虽然此类要存在一定的不良反应，但仍是一种廉价的抗肿瘤恶病质药物。而新型的环氧化酶-2（COX-2）引起有较高的安全性，可能更适合临床使用。

沙力度胺被认为是TNF-∝的抑制剂，在获得性免疫缺陷综合症（AIDS）相关的恶病质病人中给与沙力度胺可以改善一般状况，增加体重，此外在晚期肿瘤病人中他可以改善睡眠，抑制恶心增加食欲。实验表明它可以一直血管生成从而具有抗肿瘤的作用。

生长激素可促进体内正氮平衡，增加机体瘦组织群，增加脂肪合成和脂肪酸氧化。恶性肿瘤患者的生长激素代谢作用可能在体重丢失时维持葡萄糖和蛋白质的贮存，这一现象在实验动物中已得到证实。在荷瘤大鼠摄入生长激素可保持体内瘦组织群，减少肿瘤蛋白质合成，在AIDS和癌肿患者中也取得类似效果，但是否刺激肿瘤生长有疑虑。

关键词6：适当锻炼

对于难治性恶液质患者，逆转或阻止体重减轻是不切实际的，但是所有的患者都应该考虑采取非药物治疗。有证据表明，营养咨询、轻度锻炼身体（适应自身身体状况）对经过抗肿瘤治疗的癌症患者的营养状况和生活质量有积极的改善作用。

关键词7：多学科联合

冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤。对于处于难治性恶液质期的患者，目前来看，没有哪种方法可以很好的改善肿瘤恶液质，因而治疗肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式以及更早开始的干预。

图2：多学科治疗策略

参考文献：

[1]Argilés J M, Lópezsoriano F J, Stemmler B, et al. Novel targeted therapies for cancer cachexia.[J]. Biochemical Journal, 2017, 474(16):2663.

[2]骆衍新. 欧洲癌症恶液质临床治疗指南解读[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2014, 1(1):33-35.

[3]肿瘤恶液质营养治疗指南[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2015(3):27-31.