房颤（AF）是最常见的心律失常，其诊断和管理都是急诊医生面临的重要问题。管理房颤的一个重要方面就是降低患者的卒中风险。[Ann Emerg Med 2016 Nov 29]
CHA2DS2-VASc是一种经过验证的风险分层工具，有助于明确房颤患者的抗凝获益是否大于风险。然而，医生经常发现使用CHA2DS2VASc评分制定抗凝决策存在困难，因为抗凝可能增加患者的大出血风险。以往研究并没有分析过CHA2DS2VASc评分及其与大出血风险的直接关系。
研究概述
在这项回顾性队列观察研究中，研究者试图阐明CHA2DS2VASc评分与非创性大出血之间的关系。受试者为接受利伐沙班治疗的非瓣膜性房颤患者。研究共分析了一千万患者（来自国防部军事卫生系统）的病例。入选标准是在2013年1月至2015年6月之间被诊断为非瓣膜性房颤并接受利伐沙班治疗。
主要终点是Cunningham算法（一种经过验证的数据库算法，用于识别住院期间的大出血）定义的大出血事件。研究者分析了患者的个体特征（包括年龄、性别及出血细节）、利伐沙班给药量和住院细节。
结果发现，1293例患者共发生1352例大出血事件。整体大出血发生率（基于个人首次大出血事件）为2.84（95% CI，2.69 to 3.00）/100人年。亚组分析根据CHA2DS2VASc评分评估了患者的出血风险。
整体而言，研究者发现CHA2DS2VASc评分较高与大出血风险增加相关；患有血管疾病者的风险最高。
专家解读
本研究存在若干局限性。作为一项基于数据的回顾性研究，该研究并不能体现出CHA2DS2VASc评分与出血事件之间的因果关系。而且使用指定的数据无法评估出血事件的临床意义，也许出血数据纳入了临床不明显的出血事件。
读者可能会疑问为什么研究者没有应用HAS-BLED（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或倾向、INR值不稳定、高龄、使用药物/酒精）评分，原因是数据库没有包括INR值。这一话题还值得更加深入的研究。
尽管存在上述局限性，但是该研究仍然为急诊医生提供了重要的数据和信息。随着利伐沙班和其他抗凝药物应用的增加，急诊医生经常会遇到出血高危患者。意识到患者的出血风险增加是非常重要的，该数据的确为考虑房颤抗凝时的出血风险提供了参考。
在笔者的急诊科实践过程中，也曾为CHA2DS2-VASC评分升高者启动抗凝治疗，以减少他们的血栓事件风险。如果没有与基础医疗团队讨论患者的大出血和其他并发症风险，则需要非常谨慎的启动抗凝治疗。该研究为权衡房颤患者抗凝时的风险及获益提供了重要的数据支持。
