慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎是两种疾病，前者由于病毒引起，可以通过检测乙肝或者丙肝病毒来确诊，后者是免疫性损伤导致，可通过检测相应的抗体以及免疫球蛋白（IgG）来区别，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体(ASMA)和抗线粒体抗体(AMA)等，可现实很复杂，如果“乙肝携带者”得了免疫性肝炎，或者免疫性肝炎出现肝炎活动，那如何来鉴别，是抗病毒还是免疫抑制？

病例

女，41岁，数年前便知自己是“乙肝小三阳”，每年定期检查肝功能，正常，当地医生一直判断为“乙肝携带者”，今年查HBV DNA 10^5U/L（既往未予检查），肝功能ALT 136U/L，ALP,GGT等正常，转我院建议抗病毒治疗，在询问病史过程中发现，该患者有“溃疡性结肠炎”多年，反复腹泻、便血多次，长期间断性予中药灌肠等治疗，进一步检查中发现，抗SSA抗体，免疫球蛋白25g/L（<17.4 g/L）。显然，这为医生的诊断带来困难，是慢性乙肝？药物性肝炎？还是自身免疫性肝炎？还是合并？

病理解读

肝组织病变以汇管区为主，1/3汇管区存在轻中度界面炎，形成桥接样坏死，周边细胞肿胀变性，小叶间点灶状坏死、肝细胞毛玻璃样变性，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，少量浆细胞，纤维间隔形成，部分小叶结构紊乱，个别形成假小叶结构，HBsAg免疫组化染色阳性。

图1 中度界面炎，形成桥接样坏死，周边细胞肿胀变性，小叶间点灶状坏死

图2 肝细胞毛玻璃样变性

图3 HBsAg免疫组化染色阳性

图4 Masson染色，汇管区扩大，桥接样纤维化，个别肝小叶纤维化包绕

诊治体会

诊断慢性乙型肝炎，证据充分，肝功能ALT升高，病毒学指标复制，病理改变支持乙肝损伤。药物性肝炎的证据有吗？虽然患者有反复使用中草药灌肠病史，但根据RUCAM评分，难以排除HBV，AIH等疾病，评分不够，况且病理的严重肝纤维化基本排除DILI可能性。那是否可能为自身免疫性肝炎（AIH）？病理显示出现了中度界面炎、浆细胞浸润、玫瑰花结样肝细胞，也可见淋巴穿入现象，加上抗体以及免疫球蛋白增高，诊断为AIH？根据AIH简易评分法，该患者评分最多5分（自身抗体1分，IgG2分，病理2分，而≧6分诊断AIH），复杂评分法7分（女性2分，ALP：ALT<1.5,2分，IgG2分，ANA1分，HBV-3分，药物史-4分，病理+5分，其他免疫病+2分，≧18分诊断AIH）。诊断AIH不够诊断标准，患者及时予恩替卡韦抗病毒治疗，现在肝功能已经完全正常，HBV DNA达不可测定水平，免疫球蛋白也已经正常。

自身免疫性肝病与乙型肝炎

自身免疫性肝病与乙型肝炎的相关性研究并不多，我国的牛俊奇教授团队曾经开展过这方面的研究，研究采用回顾性分析了吉林附一院，黑龙江省立医院以及杭州六院三个中心共4060例住院患者，观察自身免疫性肝病组与无自身免疫性肝病组乙肝感染的情况，结果发现，有自身免疫性肝疾组HBsAg阳性（2.24%）明显少于无自身免疫肝病患者（4.58%，P = 0.001）。 在有肝脏自身免疫性疾病分析中，AIH患者HBsAg阳性率（0.83%）和PBC阳性率患者（1.02%）均显著低于对照组非自身免疫患者。 文章认为自身免疫性肝病可能有助于乙肝病毒的清除，但机制不明确。

乙肝与自身抗体阳性

由于ANA、AMA以及ASMA等自身抗体的靶抗原分布于真核细胞核、线粒体膜、肌动蛋白以及其他的有形核成分中，同时，HBV感染后的肝组织损伤并非单一在肝细胞内复制、繁殖直接作用的结果，而是机体-HBV系列免疫反应造成肝细胞的病理免疫损害，表明当肝细胞功能受损时，HBV感染可能会激发体内的自身抗体产生，并出现相应的免疫应答和免疫病理反应可导致肝细胞的进一步损伤。在早期文献中有较多研究乙肝病毒与自身抗体的报道，由于检测方法的不同，自身抗体检出率0%-59%，差异非常大（Hepatology. 1996 Sep;24(3):520-3.）。我国聂红等通过检测HBV感染患者ANA、AMA、ASMA、RNP、SSA、SSB等10种自身抗体的总检出率与正常对照比较差异有统计学意义，提示了HBV感染能引发机体的免疫功能紊乱，并产生相应的自身抗体。

参考文献

1.M. Sui .et al. Low prevalence of hepatitis B virus infection in patients with autoimmune diseases in a Chinese patient population .Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, 925–929

2.聂红等.不同基因型乙型肝炎病毒感染者与其自身抗体的相关性分析. 中华肝脏病杂志.2012 20(6):448-453.