1. 替诺福韦酯（TDF）的推荐用量？

TDF 是富马酸替诺福韦二吡呋酯，口服后很快水解为替诺福韦，在细胞内被磷酸化为具有活性产物替诺福韦二磷酸，与5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入病毒DNA链中，由于其缺乏3’-OH导致DNA链延长受阻而抑制病毒复制。TDF服药一般不受常规饮食影响。

成人和12岁及12岁以上儿童患者(35kg或以上)推荐剂量：剂量为每次300mg(一片)，每日一次，口服，空腹或与食物同时服用。

2. TDF可用于哪些慢乙肝患者？

（1）初治CHB患者

2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐TDF作为符合抗病毒治疗指征的CHB初治患者的首选药物之一，TDF抗病毒治疗应严格把握适应证。对于TDF 单药疗程≥48 周仍未获得病毒学应答者，应评价患者依从性情况，根据患者肝脏基础疾病情况、治疗期间HBV DNA 动态下降情况以及ALT 复常情况等综合评价，酌情继续单药治疗或加用FTC、LAM、LdT 或ETV 进行优化治疗。

（2）经治CHB患者

➤ 拉米夫定（LAM）经治：可换用TDF抗病毒治疗；

➤ 替比夫定（LdT）经治：可换用TDF抗病毒治疗；

➤ 恩替卡韦（ETV）经治：可换用TDF抗病毒治疗；

➤ 阿德福韦酯（ADV）经治：ADV治疗且应答良好患者可酌情换用TDF治疗；但ADV治疗失败患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治疗。

（3）失代偿肝硬化患者

符合抗病毒指征的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可将TDF作为一线治疗药物之一。

（4）HBV相关肝功能衰竭患者

乙型肝炎肝功能衰竭患者可考虑应用TDF进行抗病毒治疗以抑制HBV复制并改善患者预后。

（5）HBV 相关肝癌患者

对于HBV DNA 可检测到的HCC患者，TDF 可作为一线抗病毒治疗药物之一。

3. TDF能否用于妊娠患者？

TDF 为FDA妊娠分期B期药物，其在HIV感染者已积累了大量的母婴垂直传播阻断经验。TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母婴垂直传播阻断；可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV 感染活动患者的抗病毒治疗；不建议服用TDF期间哺乳；男性CHB患者服用TDF期间可在充分知情同意前提下考虑生育。

4. TDF用于肾功能不全患者如何调整剂量？

TDF不经肝脏细胞色素P450酶代谢，而经肾小球直接滤过或经肾小管排泌。因此，慢性肾脏病患者如病情需要

必须选择TDF抗病毒治疗，其TDF 需根据Ccr相应减量。TDF在成人慢性肾脏病患者的药物减量方案如下表所示。

表1  成人慢性肾脏病患者TDF 用药间隔调整的推荐方案

5.接受免疫抑制剂等治疗的HBV感染者如何抗病毒治疗？

接受化疗或免疫抑制等治疗前的患者应在治疗前进行HBsAg 和抗-HBc筛查。TDF可作为HBsAg/HBV DNA阳性患者接受化疗或免疫抑制等治疗前预防性行抗病毒治疗药物之一。TDF至少需于免疫抑制治疗或化疗前2～ 4 周给药，并综合患者病情酌情停药。单一抗HBc阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时需密切监测HBsAg、HBV DNA 和ALT 水平，必要时尽早TDF等药物进行预防HBV感染再激活治疗。

6. TDF治疗期间，如何监测？

（1） TDF 治疗期间的监测：TDF 治疗过程中应对相关指标进行定期监测：①生物化学指标：包括ALT等肝功能指标，应在治疗开始后每月检测1次，连续检测3 次，以后随病情改善可每3个月检测1 次。②病毒学标志物：治疗开始后每3个月检测1 次HBV DNA，每3～6个月检测1次HBsAg、HBeAg 和抗-HBe。③ HCC 监测：每3～6 个月检测AFP与腹部超声影像学（必要时做CT或MRI），以早期发现HCC。④ TDF治疗期间应每月检测1次血肌酐、血磷与血乳酸等指标，连续检测3次，以后随病情改善可每3个月检测1次；如患者有骨痛、关节肌肉酸痛等不适时，应随时检测骨密度等相关指标。

（2）TDF停药后的随访：TDF抗病毒治疗应慎重停药，延长TDF疗程可减少复发。停药后半年内应至少每1～2个月检测1次ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

7. 长期服用TDF的肾脏和骨骼损伤？

核苷酸类似物主要经由肾脏代谢，通过肾小球过滤，经肾小管分泌进入尿液，排出体外。药物排泄速度慢，更容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。肾小管一旦受损，就不能及时重吸收磷、钙、钾、尿酸等物质，尤其是磷丢失过多，导致血磷降低。磷丢失过多会造成骨质疏松，表现为肌无力、骨痛，严重者可导致多发性骨折或假性骨折，称为“骨软化”。

替诺福韦酯引起的肾损伤大多数较轻，没有任何症状，仅在进行血液生化学检查时发现血磷降低或伴有血清肌酐升高，停药后即可恢复。因此，服用替诺福韦酯治疗的患者应定期监测肾功能和血磷的变化，出现低磷血症后应给予补磷治疗。持续低磷血症或血清肌酐升高的患者定在专科医生指导下停用替诺福韦酯，改用其他有效的药物治疗。

参考文献：

[1] 替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家委员会. 替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家共识[J/CD].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2015,9(1)：120-125.

[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）.临床肝胆病杂志.2015,31(12):1941-1949.

[3] 蔡晧东.带你读懂2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[M].中国医药科技出版社.2015:64-65.

[4] 富马酸替诺福韦二吡呋酯片药品说明书.医脉通用药参考.