试验简介

目前美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南建议，DES-PCI后应用阿司匹林和二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂的DAPT至少12个月。然而，最佳持续时间仍不清楚。该试验旨在研究使用依维莫司洗脱支架（EES）PCI患者DAPT 6个月是否不劣于24个月。

1. 研究设计

➤安慰剂对照

➤随机

➤盲法

2. 患者人群

➤年龄≥18岁

➤至少植入一枚DES（Xience V）

➤无阿司匹林抵抗

➤用阿司匹林+ADP受体拮抗剂预处理

    纳入人数：1850

    随访时间：1年；2年

    平均年龄：61.6岁

    女性占比：20％

    射血分数：54％患者> 50％，17％患者31％~50％

3. 排除标准

➤急性心肌梗死PCI

➤左主干PCI

➤在PCI期间使用阿昔单抗

➤已知血小板水平<100,000 /μl或已知出血性素质

➤口服抗凝治疗

➤阿司匹林或氯吡格雷（普拉格雷或替格瑞洛）禁忌证

➤活动性胃肠道或泌尿生殖道出血

➤严重肝功能衰竭；纳入后一年内有手术计划

➤严重并发症，预期寿命<2年

➤1年内植入DES

4. 主要终点

➤12个月时死亡、心肌梗死、紧急靶血管血运重建（TVR）、卒中或TIMI大出血

5. 次要终点

➤24个月时死亡、心肌梗死、紧急TVR、卒中或TIMI大出血

➤36个月时死亡、心肌梗死、紧急TVR、卒中或TIMI大出血

➤12个月时TIMI大出血

➤12个月时TIMI小出血

6. 药物/操作

植入Xience V并接受阿司匹林治疗的患者，按1:1的比例随机分配到DAPT 6个月组或24个月组。98.7％的患者使用氯吡格雷。

7. 联合用药

阿司匹林75~325 mg

主要结果

由于患者招募缓慢，试验提前终止。试验共纳入1850名患者，将患者随机分配至DAPT 6个月组（n = 926）或24个月组（n = 924）。两组的基线特征非常相似。大约37％的患者有糖尿病，52％的患者吸烟。PCI指征为稳定型心绞痛（41％）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）（23％）。治疗的血管73％为左前降支，53％为右冠状动脉；近三分之一的患者为多支PCI。在6个月组中，8.9％的患者延长了DAPT，24.2％的患者未到6个月。在24个月组中，5.4％的患者过早停用了DAPT。

短期和长期DAPT组的主要不良心血管事件（MACE）相似（1.5％ vs. 1.6％，P非劣效性= 0.0002，P优效性 = 0.85）。两组的全因死亡（0.9％ vs. 0.8％，p = 0.8）、心肌梗死（0.7％ vs. 0.4％，p = 0.53）、TVR（0.5％ vs. 0.2％，p = 0.27）和支架内血栓（0.3％vs. 0％，p> 0.05）相似。两组的大出血（0％ vs. 0.3％）和小出血（0.5％ vs. 0.4％）也相似。

两年结果：短期 vs. 长期DAPT的MACE：3.5％ vs. 4.2％，p = 0.63；全因死亡率：1.0％ vs. 2.2％，p = 0.19；心肌梗死：1.8％ vs. 1.5％，p = 0.75；确诊/可能的支架血栓：1.3％ vs. 0.7％，p = 0.48；大出血：0％ vs. 0.5％，p> 0.05。

分析

ITALIC试验结果表明，二代DES-PCI的低风险患者短期DAPT（6个月）不劣于长期DAPT。由于试验提前终止，结果可能效力不足。此外，由于24个月组也仅有12个月的结果，因此，该结果仅代表6个月和12个月DAPT的对比。

由于担心一代DES会导致晚期和极晚期支架内血栓形成，ACC/AHA指南建议DES-PCI后DAPT至少12个月。但是，最佳持续时间仍然未知，试验旨在研究持续时间的更大范围。一方面，如PRODIGY、RESET、ISAR-SAFE和OPTIMIZE等试验，试图评估短期DAPT（3~6个月）。另一方面，如DES-LATE和EXCELLENT等试验试图评估延长DAPT是否优于12个月。虽然目前的试验将持续时间扩展到了更大范围，但还没有任何确凿的数据。此时，对于DES-PCI患者，最好遵循现行的DAPT指南（12个月），也就是说，植入二代DES的低风险患者，如果需要在3~6个月时终止DAPT（如需要非心脏手术），其结局可能与接受12个月DAPT的患者没有显著不同。

编译整理自：Is There A LIfe for DES after discontinuation of Clopidogrel – ITALIC. ACC. Feb 16, 2018.