这是一个服用华法林时发生颅内出血的案例。尽管现在已经有4种新型口服抗凝药物，华法林仍是一种临床常用的抗凝药。华法林是一种维生素K拮抗剂，是4-羟基香豆素的衍生物，可以抑制维生素K参与的凝血因子II、VII、IX和X的合成。在服用华法林等维生素K拮抗剂时如果发生严重或危及生命的出血，需要停药并紧急逆转抗凝作用，使INR恢复正常。颅内血肿是维生素K拮抗剂使用过程中最具破坏力的并发症。INR延长的程度与颅内血肿的大小、血肿扩大、功能预后以及死亡率相关。

能够逆转维生素K拮抗剂抗凝作用的药物主要有3种。

表1 不同指南对于3类逆转剂的使用建议

凝血酶原酶复合物浓缩物（PCC）

PCC可提供凝血因子，迅速逆转维生素K拮抗剂的抗凝作用。PCC中含有高浓度的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ因子，推荐4F-PCC。目前的PCC产品中Ⅶ因子含量较大，通常可以完全逆转维生素K拮抗剂的抗凝作用。Ⅶ因子的半衰期仅为6小时。因此，如果需要中断抗凝时间超过6小时，则需要给予维生素K。

早期的PCC可能引起血栓栓塞，因为里面含有活化的凝血因子，采用现代工艺后这种风险大大降低。研究显示，输注PCC者血栓栓塞发生率为2.5%，输注FFP者为6.4%。

PCC剂量为25-50 u/kg，可根据体重和INR水平计算最合适的剂量（http:// beriplex.co.uk/home/dosing-and-administration/）。推荐根据INR水平，确定给药剂量。例如，如果INR为2.0～4.0，则PCC剂量为25 u/kg；如果为4.0～6.0，则为35 u/kg；如果INR>6.0，则为50 u/kg。

维生素K（Vit K）

Vit K是维生素K依赖型凝血因子（II、VII、XI和X）生成的必须物质。Vit K静脉给药（可入壶）后6小时，INR可恢复正常；口服给药则需要12小时。静脉剂量2mg、口服剂量5mg通常是足够的。

静脉注射维生素K的最重要的副作用是不可预测的过敏反应，表现为呼吸困难、低血压、休克，甚至心脏骤停。其发生率为3/10万次给药。

在逆转抗凝作用后，需监测INR一周，因为少数患者需要1周时间才能完全清除华法林，可能需要再次给药。

新鲜冰冻血浆（FFP）

FFP可替代PCC，其中含有全部的凝血因子。如果使用FFP，替换成人血液中缺少的凝血因子需要的量约为1500 mL（6个单位）。FFP起效不如PCC迅速，不一定会完全纠正INR；而且FFP解冻和运输也需要时间。因此，指南推荐PCC优于FFP。

输注FFP发生罕见不良事件的风险为1:1700 u，包括输血相关肺损伤、循环负荷过重、过敏反应以及较少见的输血相关感染。

使用维生素K拮抗剂，预防出血的6个要点

➤评估缺血和出血风险

➤将患者的INR水平保持在理想的治疗范围

➤如果存在合并症（高血压、肝病、肾脏病等）应密切监测INR水平

➤饮食中维生素K的摄入量应保持相对稳定

➤许多药物会干扰华法林的作用，因此使用的其他药物（特别是抗生素）发生变化时，需要重新监测INR

➤NICE指南建议，抗凝效果不理想的患者需要重新评估，包括：

– 在过去6个月内，2次INR结果>5或1次INR结果>8

– 在过去6个月内，2次INR结果<1.5

– TTR（INR在期望范围内的持续时间）<65%

文献索引：Beverley J Hunt, Marcel Levi. Urgent reversal of vitamin K antagonists. BMJ. 2018; 360: j5424.