哪些人需要服用阿司匹林？

阿司匹林主要用于心血管疾病的一级预防和急性期稳定后的二级预防。

《中国心血管病预防指南（2017）》建议下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行ASCVD的一级预防：

①10年ASCVD风险≥10%；

②糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）；

③高血压患者，血压控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁；

④慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73m-2；

⑤不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂异常。

图1 动脉粥样硬化性心血管病发病风险评估流程图

注：a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁

ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD，周围动脉疾病；TC，总胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；BMI，体重指数

根据《抗血小板治疗中国专家共识（2013）》，若无禁忌证，所有确诊ASCVD者均应服用阿司匹林进行二级预防，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉如颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%；另外，高血压合并慢性肾脏病者，也需服用阿司匹林。

阿司匹林的消化道不良反应

消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应。阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；同时抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素（PG）生成减少，PG主要调控消化道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起消化道黏膜损伤的主要原因。

图2  阿司匹林致消化道损伤的机制

注：COX，环氧化酶

消化道损伤的常见病变包括消化道黏膜糜烂､溃疡､危及生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等｡表现为恶心､呕吐､上腹不适或疼痛､腹泻､呕血､黑便等。服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。

消化道损伤的预防与处理

为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议临床医生采用标准化的流程进行风险评估和筛查。

①识别消化道损伤的高危人群，包括：65岁以上的老年人；有消化道出血､溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；DAPT的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用非甾体消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素的患者；存在幽门螺杆菌（Hp）感染､吸烟､饮酒等危险因素者。

②合理联用抗血栓药物：对于出血高危人群尽量避免联合抗血栓治疗｡如需进行PCI应尽量选择BMS，以减少DAPT的时间。长期联合应用口服抗凝药物及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量（阿司匹林75~100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，华法林的INR目标值设定在2.0~2.5）。

③筛查与根除Hp：Hp感染是消化道出血的独立危险因素，根除Hp可降低溃疡和出血的复发。目前主要的筛查方法为13C或14C呼气试验。检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用质子泵抑制剂（PPI）至少7d。建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。

④应用PPI与H2受体拮抗剂（H2RA）：PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤首选的药物，疗效优于H2RA。后者对不能使用PPI的患者可考虑应用。消化道出血高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用。

⑤随访与监测：医生和患者均需注意监测和观察消化道不适和出血，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因贫血。对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行指导，监测粪便颜色，及时发现柏油样便，每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。

图3　消化道损伤的筛查和处理流程

注：Hp，幽门螺杆菌；PPI，质子泵抑制剂；H2RA，H2受体拮抗剂

急性上消化道出血的治疗包括：酌情减量或停用阿司匹林，需权衡利弊多学科协商；静脉应用大剂量PPI；如有条件可采用内镜下止血。上述治疗无效时，可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高，应暂停抗血小板治疗，直到无再出血的迹象。

消化道出血后何时恢复阿司匹林治疗？

应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管病高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3～7 d内临床判断没有发生再出血(无呕血和黑便，便潜血阴性)，可重新开始抗血小板治疗。

参考文献：

[1] 中国心血管病预防指南（2017）写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017） [J]. 中华心血管病杂志,2018,46( 1 ): 10-25.

[2] 中华医学会老年医学分会, 《中华内科杂志》编辑委员会, 《中华老年医学杂志》编辑委员会. 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2016) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 1 ): 68-80. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.01.020.

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