8月27日，在ESC2018年会上公布了备受瞩目的GLOBAL LEADERS试验结果。该研究比较了两种抗栓治疗方案对PCI术后患者预后的影响，结果显示，长期替格瑞洛单药治疗是安全的，但在降低死亡或心梗发生风险方面不优于标准双抗治疗。研究结果同期发表于Lancet杂志。

研究方案

GLOBAL LEADERS试验是一项大型前瞻性、随机、开放标签的优效性试验，共在欧洲、北美、南美及亚太地区的130个研究中心纳入15,968名拟接受PCI的急性冠脉综合征（ACS）或稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者。

患者接受Biolimus A9药物洗脱支架（DES），术中使用比伐卢定，然后1:1随机分配到两组：研究组（7980例）方案为术后替格瑞洛（90 mg bid）+阿司匹林（75–100 mg/d）双抗治疗1个月，然后给予替格瑞洛单药治疗23个月；对照组（7988例）方案是标准双抗治疗（阿司匹林75–100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）1年，然后给予阿司匹林单药治疗1年。

主要终点是2年时全因死亡或非致死性新发Q波心梗的复合终点。非致死性Q波心梗分别在出院、3个月和24个月时通过心电图确定。次要安全性终点是BARC定义的中度或重度出血（3或5级）。进行意向性治疗分析，试验组和对照组分别有97.5％和97.2%接受了分配的治疗方案。

研究结果

2年时，试验组的主要终点发生率为3.81％（304例），对照组为4.37%（349例），RR为0.87（95% CI, 0.75-1.01; p=0.073）；两组全因死亡率分别为2.81%和3.17%（RR = 0.88; 95% CI, 0.74-1.06），非致死性心梗发生率分别为1.04%和1.29%（RR = 0.8; 95% CI, 0.60-1.07）。

表1 意向性治疗分析：2年时主要和次要终点

图1 2年时全因死亡的累积发生率

没有证据表明，在预先设定的ACS亚组和稳定性CAD亚组中，主要终点存在差异（p = 0.93）。

试验组和对照组的中度和重度出血发生率分别为2.04％和2.12％（RR = 0.97; 95％CI，0.78-1.2; p=0.77）。

研究进行至12个月时的主要终点发生率，试验组为1.95%，对照组为2.47%，（P=0.028）。

研究评论

GLOBAL LEADERS试验是一项优效性研究，未得到阳性结果。假如是非劣效性试验，其研究结果又会如何呢？这个问题要留到以后了。

主要研究者Patrick W. Serruys教授认为，第二年随访期间对参与者对研究策略的依从性下降，可能影响了对优效性的评估。24个月随访时，试验组中78％的患者仍然接受替格瑞洛单药治疗，而对照组中有93％的患者接受阿司匹林单药治疗。替格瑞洛的依从性较低有多种原因，其中包括替格瑞洛相关的呼吸困难。如果研究在第一年结束，结果将是阳性的。

图2 治疗依从性

GLOBAL LEADERS试验是一项设计优秀、执行良好的临床试验，进行了非常有意义的探索，不过研究者也承认，该研究结论还不足以改变目前的临床实践。关于两种治疗策略的探讨仍在继续，期待未来的研究结果。

参考资料：

[1] GLOBAL LEADERS: Long-term ticagrelor monotherapy not superior to standard DAPT. Healio. August 27, 2018.

[2] Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.