11月，在AHA 2018年会上颁布了新的胆固醇管理指南，其中对临床实践影响最大的是PCSK9抑制剂和一级预防风险评估的推荐。

1．PCSK9抑制剂

对于极高危的ASCVD患者，使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考量是否在他汀治疗基础上加用非他汀类药物。极高危包括：多个严重ASCVD事件史或1个严重ASCVD事件史和多个高风险因素。

极高危的ASCVD患者，如果使用最大耐受剂量的他汀治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用依折麦布是合理的；如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂是合理的。

2．风险评估

对于无糖尿病或已知心血管疾病者的风险评估，仍然使用汇集队列方程和计算器，但增加了个性化因素用于起始他汀类药物治疗的讨论，例如合并症和病史、不良反应的可能性、费用、患者偏好和价值观。

对于40～75岁、无糖尿病且LDL 70～189 mg/dL的中危成人，冠脉钙化（CAC）纳入风险评估获得了IIa类推荐。这些中危成人的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险为7.5％～19.9％，是否使用他汀仍不确定。大多数CAC评分为0分者，可以不使用他汀类药物或延迟用药。

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PCSK9抑制剂

具有里程碑意义的ODYSSEY Outcomes试验显示，对于近期发生ACS且胆固醇水平升高的患者，与安慰剂相比，Alirocumab治疗后冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死和非致死性缺血性卒中、需住院治疗的不稳定性心绞痛的复合终点相对减少了15%（9.5% vs. 11.1%，HR 0.85；95%CI 0.78-0.93；P<0.001），全因死亡率降低了15％（3.5% vs. 4.1%，HR 0.85，95%CI：0.73-0.98）。11月7日，该研究结果已发表于《新英格兰医学杂志》。

ODYSSEY Outcomes试验是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，入组了18,924例患者，包括614名在中国的受试患者。

PCSK9抑制剂的试验再次验证了胆固醇理论，但价格成为限制该类药物使用的主要因素之一。不过在10月底，Amgen宣布了一项计划，拟将Evolocumab（Repatha®）的定价全面削减60％。

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心血管疾病预防

2018年发表了多项关于阿司匹林和/或鱼油用于心血管疾病预防的研究结果，备受关注。

1．阿司匹林

近年来，关于阿司匹林在心血管疾病（CVD）一级预防中的作用一直存在争议。今年在《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》发表的三项重要研究再次引发热议。

ARRIVE研究结果显示，心血管风险较低的人群服用小剂量阿司匹林与安慰剂相比，主要终点事件（首次发生的心肌梗死、卒中、心源性死亡、不稳定性心绞痛或TIA）发生率无明显降低。

ASCEND试验结果显示，阿司匹林用于既往无心血管疾病的糖尿病患者获益与出血风险相抵消，阿司匹林可以预防血管事件，但大出血风险显著升高。

ASPREE试验结果表明，健康老年人服用阿司匹林在延长无残疾生存期方面并无获益，这一复合终点包括全因死亡、痴呆及身体残疾。该研究还显示：阿司匹林并未显著降低心血管疾病风险，但大出血风险显著增加；阿司匹林治疗组全因死亡率较高，主要原因是癌症风险增加。

2．鱼油

ASCEND试验显示，对于糖尿病患者，小剂量omega-3脂肪酸补充剂则不能预防血管事件，未降低非致死性心肌梗死或卒中、TIA、心血管死亡复合终点的发生率。

VITAL试验表明，补充维生素D和ω-3脂肪酸不能降低主要心血管事件和癌症的发生率。

而REDUCE-IT试验结果显示，Icosapent ethyl（Vascepa）可减少高甘油三酯血脂患者的缺血事件，心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定性心绞痛的复合终点相对减少了25%。Icosapent ethyl是一种高纯度的二十碳五烯酸乙酯。

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介入治疗的进展

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南将血栓切除术的治疗时间窗从6小时扩大到24小时。其中6～16小时为I A级推荐，主要基于DAWN试验和DEFUSE 3试验；～24小时为IIa类推荐，证据来源于DAWN试验。

在TCT 2018年会上公布的COAPT试验结果，首次证实了二尖瓣钳夹术（MitraClip）治疗继发于左心功能衰竭的严重二尖瓣反流的安全性和有效性，同时MitraClip也成为首个被证实可以改善这类患者临床预后的治疗措施。与单纯药物治疗组相比，MitraClip组的全因死亡率相对降低了38%，心衰再入院率相对下降了47%。

稍早公布的MITRA-FR试验结果显示，对于功能性二尖瓣反流患者，MitraClip虽然显示出了明显的安全性和有效性，但在硬临床终点（全因死亡和心衰再入院）方面没有显著获益。不过COAPT试验的规模更大，随访时间更长，更有影响力。

编译自：Crystal Phend. Year in Review: Cardiology. November 28, 2018.