心力衰竭：CVD领域尚未被征服的“挑战”

在过去的半个世纪中，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率也显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。

国内外相关资料均显示，心力衰竭的发病率在逐年增高。2017年AHA《心脏病和卒中统计报告》显示，65~85岁男性，每隔10岁心力衰竭发病率增加1倍，75~84岁女性人群心力衰竭发病率是65~74岁女性的3倍。

慢性心力衰竭的抗凝治疗

1. 抗凝治疗策略

既往研究表明，房颤是死亡增加的独立危险因子，现有的指南和共识对合并房颤的慢性心力衰竭患者抗凝治疗已达成共识，即推荐常规抗凝治疗。但是，由于循证医学证据不足，对于窦性心律的慢性心力衰竭患者抗凝治疗仍存在争议。因此，慢性心力衰竭患者是否需要进行抗凝治疗，主要是权衡抗凝治疗后的获益和出血风险。

指南推荐根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略。

表1  CHA2DS2-VASc评分

最高评分为9 分，CHA2DS2-VASc 评分≥2 者需口服抗凝药物；评分为 1 分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分 0 分者不需抗栓治疗。

在CHA2DS2-VASc评分中可以见到，充血性心力衰竭即占据1分，而且心力衰竭患者常合并其他基础疾病或血管疾病，所以心力衰竭患者的栓塞风险较高，应重视抗凝治疗。

在开始抗凝治疗之前还应进行出血风险评估，指南推荐应用HAS-BLED评分。积分≥3分，提示出血高危。进行出血风险评分，应寻找潜在可纠正的出血风险因素并予以纠正（IIa，B）。

表2  HAS-BLED评分

表3  基于出血评分，相关出血危险因素

2. 华法林

华法林是循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物，可以使房颤患者的缺血性卒中风险降低约64%，复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）降低50%。2015年美国医保数据库显示，华法林应用逐年上升，明显降低缺血性脑卒中的发生率，而未增加出血性脑卒中。因此，AHA/ACC和ESC指南均对无禁忌证的心力衰竭和房颤患者给予了I类推荐，证据水平为A。

3. 新型口服抗凝药

新型口服抗凝药（NOAC）主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。与华法林相比，NOAC无需常规监测INR，药物和食物相互作用少。然而，NOAC在心力衰竭合并房颤患者中应用的评价，多为事后分析或心力衰竭亚组分析，尚缺乏瞻性研究证据。

2016年ESC房颤指南建议，非瓣膜性房颤，适于NOAC优先推荐（I，A），需要注意监测肾功能，以指导用药。但是，机械心脏瓣膜或中重度MS者，不宜使用（III，B/C）；终末期慢性肾脏病的患者（CrCL＜15 ml/min）或正接受透析治疗的患者不推荐使用（III，C）；避免用于妊娠或计划怀孕的女性（III，C）。

4. 慢性心力衰竭抗凝建议

2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南建议，慢性心力衰竭出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。心力衰竭伴有其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞高危因素，视具体情况应用抗凝或抗血小板药物。

正在进行的COMMANDER心力衰竭研究是一项随机分配、双盲、事件驱动、多中心研究，以在因为心力衰竭恶化而住院治疗的患者慢性心力衰竭且有显著性冠状动脉疾病的受试者中比较口服利伐沙班与安慰剂降低死亡、心肌梗死或卒中风险的有效性和安全性。研究的主要疗效终点是心肌梗死、卒中或全因死亡的复合终点，主要安全终点是致命性出血、关键脏器出血或可能永久性残疾。期待研究结果的公布。

小结

➤心力衰竭患者病情复杂，必须评估全身情况、肝肾功能和卒中/出血风险，才能给予患者合理治疗。

➤遵循指南，提高包括华法林在内的抗凝治疗率是我们面临的重要任务。

➤新型口服抗凝药物还有很多问题要等待临床试验的新证据来解答。