CHARM和SHIFT等研究表明，心率增快是心衰患者事件增加的风险因子。心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%。那么，心衰患者的心率应该如何管理呢？3月16日，在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，四川大学华西医院心内科张庆教授对此进行了解答。

HFrEF窦性心律患者的心率管理

射血分数降低的心衰（HFrEF）窦性心律患者心率与预后的高度相关性已被证实，减慢心率作为HFrEF的治疗靶点之一已被多个指南推荐，目标静息心率为55~60 次/min。其中，β受体阻滞剂是HFrEF患者治疗的基石，伊伐布雷定可进一步降低心率，改善预后。

图1  慢性HFrEF（NYHA II-IV级）药物治疗流程

图2  β阻滞剂滴定的临床策略

HFrEF房颤患者的心率管理

HFrEF房颤患者的节律控制降低死亡率/致残率并未证实优于心率控制。心率与预后的相关性弱，目前指南推荐宽松的心率控制（静息心率60~110 次/min，运动后心率110 次/min）是可接受的。β受体阻滞剂是一线治疗药物，在β受体阻滞剂控制心率效果不佳或使用有禁忌时，可使用地高辛。

一项纳入11项随机对照研究的荟萃分析显示，β阻滞剂可以降低窦性心律心衰患者的全因死亡率，但不能改善房颤心衰患者的全因死亡率。另有一项研究显示，HFrEF房颤患者静息心率增加超过100 次/min，死亡风险将增加。

HEpEF患者的心率管理

射血分数保留的心衰（HEpEF）窦性心律患者，虽然心率增加与不良预后之间存在相关性，但尚无研究证实减慢心率能改善HEpEF患者预后，减慢心率能否改善运动耐量、心室舒张压、峰值耗氧量等存在争议。指南建议β受体阻滞剂可作为HEpEF患者的治疗，但非必须。

HEpEF房颤患者的心率与不良预后之间没有相关性，减慢心率能否改善预后尚不可知。

I-Perserve研究显示，HEpEF窦性心律患者心率与预后不良有相关性；HEpEF房颤患者心率与预后无相关性。OPTIMIZE-HF研究显示，心率＜70 次/min的患者较心率≥70 次/min的患者复合终点事件发生风险更低（HR=0.90，P＜0.002）。一项纳入6项HEpEF患者中心率与预后相关性的随机对照研究或队列研究的荟萃分析显示，HEpEF窦性心律患者，心率每增加10 次/min与全因死亡（HR=1.04，P＜0.05）、心血管死亡和再入院风险增加相关（HR=1.06，P＜0.05）；HEpEF房颤患者，心率与不良事件的发生无相关性。

急性心衰患者的心率管理

心衰患者的院内和院外管理侧重点不同，其中院内治疗多为急性期治疗，还包括部分过渡期治疗，院外治疗则包括过渡期治疗和稳定期治疗。

急性期治疗主要是启动静脉血管活性药物，强化利尿治疗；过渡期治疗时，需下调静脉血管活性药物，启动或上调改善预后药物；稳定期治疗，需上调改善预后的药物，并长期维持最佳剂量。

ESC-HF及IN-HF注册研究表明，急性心衰患者的基础心率高于慢性心衰患者，其与预后的关系尚不明确。住院期间减慢心率可改善急性心衰患者的远期预后。不存在心源性休克的急性心衰患者中，启动β受体阻滞剂治疗是安全的，并可改善患者预后。另外，几项小规模的研究表示在窦性心动过速的急性心衰患者中给予伊伐布雷定治疗是安全的，可增加射血容积，改善血流动力学参数。

小结

心衰患者的心率管理任何时候不算早，任何时候也不算晚，应贯穿在心衰治疗全过程。

图3  心衰患者的心率管理