新的心衰诊断分类
2014版指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，即射血分数临界性心衰（HFmrEF）。HFrEF定义为EF＜40%，HFpEF定义为EF＞50%，HFmrEF定义为EF 40%～49%。
新版指南强调了HFmrEF的重要性。尽管HFmrEF的循证医学证据不足，该亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，有待于进一步研究，但应引起重视。HFmrEF的提出有利于我们早期干预，或可延缓心衰的发生。
与2014版相同，新版指南仍将心衰分为A（前心衰）、B（前临床心衰）、C（临床心衰）、D（难治性终末期心衰）四个阶段。
表1 心衰发生发展的四个阶段
更加重视心衰预防
与2014版相比，新版指南更强调预防的作用，相应的篇幅也增多了。指南强调在A阶段和B阶段针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行干预，以治疗左室肥厚，延缓或逆转心衰发生。
指南推荐对心衰A阶段和B阶段患者进行利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰。
药物治疗更新点
在HFrEF的药物治疗方面，2014版指南提出了“黄金搭档”和“金三角”。新药的问世和临床研究结果的发表，对临床实践和指南制定产生了深远的影响。
1．沙库巴曲/缬沙坦（ARNI）：
基于PARADIGM-HF研究结果，欧美指南均将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为Ⅰ类推荐。沙库巴曲/缬沙坦是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物。2017年7月，沙库巴曲/缬沙坦获得CFDA批准在中国上市。2018版指南也对ARNI作出了必要的更新。
指南建议经ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后左室射血分数仍低，且有症状的患者，使用ARNI代替ACEI或ARB（I，B）。
2．伊伐布雷定
对使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 bpm、EF较低的患者推荐加用伊伐布雷定（Ⅱa类）。
3．中医中药
2014版指南制定时对我国传统中医中药的应用存在争议，因此指南将其分类为“有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物”。
新版指南结合近年来的随机、双盲、多中心临床试验对中医药治疗做出了推荐。
表2 NYHA II～IV级慢性HFrEF患者明确适用的药物（2014版指南建议）
非药物治疗更新点
非药物治疗方面最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），指南对QRS波时限推荐有所改变，由2014版指南中的120 ms增加到130 ms；指南认为多点起搏比单点起搏更有效，尤其是改善CRT无应答者的疗效。
希氏束起搏（HBP）也可以达到再同步效果。新指南建议，通过双室起搏（BVP）进行CRT患者中，左室导线植入失败者及术后无应答者，均可以尝试HBP作为BVP的补救手段，以提高疗效。
此外，新版指南还强调了心衰长期随访的重要性。心衰随访不仅是心内科及心外科的问题，需要多学科协作，加强患者和家属教育。
