黄燕医生介绍，心衰患者的容量负荷且呈动态变化，管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态，具体可分为四部分内容。
准确评估容量状态
应多维度、多层面进行分析：首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。
第一步：根据症状、体征初步判断容量状态
1．详细采集临床症状
➤ 存在淤血症状症状，提示容量超负荷：
--肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸；
--体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；
➤ 完全没有淤血症状提示容量状态正常；
➤ 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足；
➤ 淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。
2．有针对性进行体格检查
➤ 重点评估体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等；
--颈外静脉怒张、肝颈静脉回流征可反映容量负荷；
--肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血；
--水肿是最直观的评估容量负荷的体征；
➤ 体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化。
➤ 血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。
第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态
1．胸片
肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
2．血液浓缩指标
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
3．肾脏功能指标
血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
4．利钠肽指标
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。
注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
5．超声心动图
下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。
第三步：行有创监测评估
1．测定中心静脉压
可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。
2．漂浮导管检查
可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。
低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。
低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。
3．脉搏指示持续心输出量监测
脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。
图1 容量状态评估流程
确定容量管理目标
急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷；慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
1．体重差值
将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
2．尿量
可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：
①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；
②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。
3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
选择合适的治疗措施
1．生活方式管理
（1）限水：慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2 L/d，也可根据体质量调整，急性心衰更严格。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
（2）限钠：急性期<6 g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重者，<2 g/d。不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。
（3）营养：及时补充电解质和微量元素。
（4）监测：每日测量出入量和体质量，及时发现液体潴留。如在3日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要使用利尿剂或加大剂量。
2．利尿剂
（1）选择种类
➤ 多数患者首选袢利尿剂，剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强；
➤ 严重肾功能受损患者（肾小球滤过率＜15ml/min），需要增大剂量。
（2）初始剂量
➤ 长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉呋塞米，剂量应大于平时的每日剂量，推荐给予2.5倍口服剂量；
➤ 未使用过利尿剂者，先静脉注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，再根据尿量增减。
（3）给药方式
➤ 理论上持续静脉泵入给药与间断推注相比，血药峰浓度低，肾功能恶化和神经内分泌激活风险低，水钠潴留反跳现象小；
➤ 但DOSE研究显示，两种静脉给药方式在症状改善、血肌酐水平、NT-pro BNP水平和住院时间等方面无显著差异；
➤ 大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入。
（4）四类利尿剂简介
A. 襻利尿剂
呋塞米
➤ 起始20～40 mg/d，最大120～160 mg/d，说明书最大剂量1 g/d，但临床上不推荐很大剂量；
➤ 治疗急性左心衰，起始40 mg，必要时可每2h追加80mg，直至疗效满意，每日总剂量＜1g；
➤ 不宜用GS稀释；
➤ 起效时间：口服30～60min，静脉5min；
➤ 持续时间：口服6～8h，静脉2h；
➤ 半衰期30～60min；
➤ 具有扩血管作用，可扩张肺血管和肾血管。
托拉塞米
➤ 起始10 mg/d，最大100 mg/d，说明书中最大剂量40 mg/d，疗程不超过1周，肾病最大100 mg/d，＜1周；
➤ 80%通过肝脏代谢，代谢产物达峰时间1～2h，消除半衰期3.5h。
布美他尼
➤ 起始0.5～1.0 mg/d，最大6～8 mg/d，说明书中最大剂量10～20 mg/d；
➤ 利尿作用是呋塞米的20～60倍，排钾作用弱于呋塞米，有扩血管作用（肾血管、肺血管）；
➤ 起效时间：口服30～60min，静脉数分钟；
➤ 持续时间：口服4h，静脉3.5～4h。
表1 常用口服襻利尿剂
B. 噻嗪类利尿剂
➤ 作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等；
➤ 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者；
➤ 氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应；
➤ 肾功能中度损害时（肌酐清除率<30 ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。
C. 保钾利尿剂
➤ 保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）；
➤ 临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg；
➤ 要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯；
➤ 依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少；
➤ 氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。
D. 血管加压素V2受体拮抗剂
➤ 推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者；
➤ 托伐普坦建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d；
➤ 7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当；
➤ 口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。
表2 其他常用口服利尿剂及其剂量
3．其他药物
（1）多巴胺
➤小到中等剂量（2～5 μg•kg－1•min－1）多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用；
➤部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实，可能与多巴胺血药浓度的个体间差异有关；
➤心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
（2）血管扩张剂
➤ SBP＞110mmHg，可安全使用；
➤ SBP 90-110 mmHg，谨慎使用；
➤ SBP＜90 mmHg，禁用，因为可能增加急性心衰患者的死亡率；
➤ HFpEF患者对容量更敏感，使用血管扩张剂应小心；
➤ 小剂量硝普钠、硝酸甘油增加肾血流量，加强利尿（但证据不足）。
（3）重组人脑钠肽
➤ 与内源性脑利钠肽具有相同的作用机制，可扩张动、静脉和冠脉，降低前、后负荷，增加心排血量；
➤ 增加钠盐排泄、抑制RAAS和交感神经系统，无直接正性肌力作用。
4．血液超滤治疗
➤ 相对利尿剂，单纯超滤治疗可以：精确控制钠水排量，不影响血浆离子浓度（超滤液等渗），不直接激活神经内分泌；
➤ 推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留；
➤ 超滤时机：近年来的研究倾向于早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后；
➤ 心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。
5．利尿剂抵抗的处理
利尿剂的诊断标准尚未统一，通常是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml•kg－1•h－1。
（1）纠正可逆因素
➤钠摄入过多者适当限钠；
➤避免应用非甾体类抗炎药物；
➤纠正低钠血症、低蛋白血症；
➤纠正低血压。
（2）综合性容量管理手段
➤ 增加襻利尿剂剂量，将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类；
➤ 联合应用不同种类的利尿剂；
➤ 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂；
➤ 联用改善肾血流的药物：血压偏低者可短期应用小剂量多巴胺（2～5 μg•kg－1•min－1），血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽；
➤ 血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析；
➤ 大量腹水时可行腹腔穿刺引流。
制定个体化的容量管理方案
1．慢性心衰
应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。
心衰时最早出现血流动力学淤血，临床淤血相对延迟出现，一旦发生临床淤血则容量超负荷已经非常明显。因此临床上有必要将慢性心衰患者的容量管理关口前移。
慢性心衰患者发生容量超负荷则很快进入失代偿期，应尽早就医评估病情，必要时住院治疗。
2．急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者
图2 容量管理流程
首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。
文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1): 8-16.
