本次发布的指导文件新增了几个章节，如体弱、年老、肥胖等特殊患者如何用药，预防深静脉血栓、静脉血栓栓塞等情况时NOAC剂量如何选择等章节。

NOAC启动与随访

新指导文件推荐，房颤患者预防卒中首选NOAC，而不是维生素K拮抗剂（VKA）。NOAC的启动与随访机制的建立如下图。

图1 NOAC启动与随访机制的建立

剂量错误，如何处理？

1.漏服药物

在给药间隔不超过50%的情况下，可以补加漏服的药物。因此，对于每日两次给药（即每12小时服用一次）的情况，若距离下次服药时间还有6个小时或以上时，可以补服。对于卒中风险高和出血风险低的患者，这一间隔可放宽，在下次服药时间到来前均可补服。

对于每日一次给药的情况，如果距离下次服药时间大于12个小时，可以补服一次，卒中风险高的患者，条件可适当放宽，这一间隔小于12小时也可补服。

2.双倍剂量

每日两次给药的情况下，若患者服用双倍剂量的药物，可省略下次服药，24小时后重新开始正常服药。对于每日一次给药的情况，则应继续正常服药，即不能省略下次服药。

3.不确定是否服药

每日两次给药的情况下，通常不建议再次服药，而是继续常规服药方案，即12小时后开始下次服药。每日一次给药的情况下，若血栓形成风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），建议再次服药，然后继续原定的服药方案。若血栓形成风险较低（CHA2DS2-VASc<2），建议下次再服药。

4.提高依从性

图2 增加患者依从性的途径

VKA和NOAC如何转换

不同抗凝药之间相互转换时，在出血风险最小化的基础上不间断抗凝非常重要，这就要求临床医师知晓各种抗凝药的药物代谢动力学，能对个体患者的不同情况进行解释。

图3 NOACs与VKA间的相互转换流程

慢性肾病患者

服用NOAC的患者，应定期检查肾功能，至少一年一次，以监测肾功能的变化，并据此调节药物剂量。若肾功能受损（如CrCl≤60 ml/min），应更频繁地检查肾功能。

图4 根据肾功能调整药物剂量

NOACs用药期间出现出血事件，如何管理？

NOACs出血并发症的处理，依赖于对临床情况的精准分析，包括出血类型、患者病情及治疗情况。

图5 出血事件的管理

房颤合并冠状动脉疾病患者

总体而言，NOAC联合抗血小板药物治疗的出血风险似乎低于VKA+抗血小板药物。双联或三联抗栓治疗的时程不再取决于置入的支架类型，而是患者的临床表现。

目前，三联疗法的“默认”时程是急性冠脉综合征（ACS）后3个月，择期支架置入术后1个月。但阿司匹林和/或P2Y12抑制剂的时程及NOAC的选择应个体化，根据患者的缺血和出血风险仔细评估。选择双联抗栓治疗时，在某些特定情况下，如高血栓形成风险、ACS、或既往支架血栓形成史，使用新型P2Y12抑制剂联合口服抗凝药可能是可行的。

特殊人群，如何应用NOAC

跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌，但体弱和年老不应成为抗凝药的排除标准。这部分患者卒中风险较高，服用NOAC可获益。此外，痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。

中度肥胖（120 kg）或中度体重不足（50 kg）者使用NOAC，似乎也同样安全有效。育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药，在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%，口服抗凝药可能加重此病。

对于癫痫患者，由于药物相互作用，抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效，但目前这种相互作用只是基于个案报道，并不明确。

参考文献：

[1] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.

[2] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Europace (2018) 00, 1-12.