房颤患者PCI术后该选择什么样的抗栓策略，如何平衡卒中等栓塞事件、支架内血栓和出血风险，是临床医生面临的棘手问题。在首届临床药物治疗大会上，北京协和医院心内科刘震宇教授就“如何优化房颤患者PCI术后抗栓治疗”进行了精彩分享。

双联抗血小板治疗转为单药抗血小板治疗

STARS研究旨在对比冠状动脉支架植入后3种抗血栓形成疗法的安全性和疗效：单用阿司匹林、阿司匹林＋华法林、阿司匹林＋噻氯匹定。研究发现，噻氯匹定+阿司匹林联合治疗用于预防缺血性冠脉综合征患者的支架内血栓形成安全有效。

WOEST研究探讨了维生素K拮抗剂（VKA）联合单个抗血小板药物（华法林+氯吡格雷）与三联抗栓治疗（华法林＋氯吡格雷＋阿司匹林）的疗效与安全性，结果发现，与双联抗栓治疗相比，三联抗栓治疗并未能显著降低血栓事件的发生风险。

RE-LY研究事后分析显示，与华法林相比，双联抗血小板治疗（DAPT）或三联抗栓治疗的应用并不影响达比加群在预防血栓栓塞性疾病方面的优势。然而，额外的抗血小板治疗增加了DAPT和三联抗栓治疗大出血的风险。

新型口服抗凝药替代VKA

PIONEER AF-PCI研究旨在比较利伐沙班＋氯吡格雷、利伐沙班＋DAPT与传统三联抗栓治疗（华法林＋DAPT）用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。结果显示，与传统三联抗栓治疗相比，两种利伐沙班治疗策略可显著改善安全性，且疗效相当。

RE-DUAL PCI检验了达比加群+P2Y12抑制剂的双联治疗与华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗的疗效和安全性。结果显示，达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率；复合有效性终点方面，达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗。

图1  RE-DUAL PCI试验设计

目前指南推荐

2017年欧洲心脏病学会（ESC）更新了《冠心病双抗治疗指南》，指南对于DAPT在OAC适应证患者中的应用给出了相应建议：

➤使用经过验证的风险评估工具（如CHA2DS2-VASc、ABC、HAS-BLED）评估缺血和出血风险，关注可调整的危险因素

➤尽量缩短三联抗栓的疗程，PCI术后可考虑使用双联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷）替代三联抗栓治疗

➤考虑使用新型口服抗凝药（NOAC）替代VKA

➤当使用VKA时，考虑将目标INR设定在推荐目标范围的较低水平，且治疗窗内时间（TTR）最大化（即65%~70%）

➤考虑使用在较低剂量的NOAC方案，根据药物蓄积浓度使用其他NOAC剂量方案

➤P2Y12抑制剂应选择氯吡格雷

➤使用小剂量（≤100 mg/d）阿司匹林

➤常规使用PPI

图2  有OAC指征患者PCI术后的DAPT策略

小结

虽然现有的研究已明确双联抗栓治疗在减少出血方面要优于三联抗栓治疗，然而，仍有许多问题需要进一步明确，例如双联抗栓治疗是否会增加血栓/栓塞风险？抗血小板药物和P2Y12抑制剂如何选择？抗凝药物如何选择？DAPT疗程持续多久合适？等等。

AUGUSTUS研究还正在进行，该研究旨在评价阿哌沙班为基础的联合抗栓在非瓣膜病房颤合并ACS或PCI患者的优势，相信研究结果将会对非瓣膜病房颤合并ACS或PCI患者的抗凝治疗方案提供非常重要的循证医学证据，并在不久的将来诞生新的标准治疗方案。