国内外指南推荐均缺血性卒中合并房颤应根据患者情况进行个化治疗。临床上伴有房颤的缺血性卒中患者可能合并的情况包括高龄、肾功能不全、糖尿病、静脉血栓栓塞症（VTE）、需要鼻饲、合并用药等。针对这些情况应该如何进行处理呢？在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的脑血管病危险因素预防与控制论坛上，来自沈阳军区总医院陈会生教授对缺血性卒中合并房颤患者的个体化治疗进行了精彩的报告。
指南推荐意见
《2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》对伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者推荐：
➤ 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（I级推荐，A级证据），选择何种药物应该考虑个体化因素。
《2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》对伴有非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中或TIA患者推荐:
➤ 抗栓药物的选择应在危险因素、费用、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用以及其他临床特征（包括肾功能、VKA治疗患者INR处于治疗范围的时间等）的基础上进个体化选择。
临床中我们可能会遇到合并以下临床情况的缺血性卒中＋房颤患者：高龄、肾功能不全、糖尿病、静脉血栓栓塞症（VTE）、需要鼻饲、合并用药等。在选择个体化抗凝治疗的时候，需要根据个体情况平衡获益与出血的风险。
高龄
2013年发表在Biomed Environ Sci上的一项横断面调查研究，共纳入我国10个地区共计19363名年龄≥35岁的受试者，采用超声心动图进行房颤筛查，199名受试者诊断为房颤，年龄标化房颤患病率为0.77%。结果显示，房颤是一种年龄相关性疾病，老年人群中患病率高。
2017年发表在BMC Neurol 上的一项前瞻性、多中心队列研究，该研究2013年10月至2015年6月在中国20家医院连续性纳入1511例发病7天内的缺血性卒中或TIA患者，196例（13.0%）既往已知房颤，53例ECG新检出房颤，其余1262例患者进行连续6天的Holter监测。结果显示在缺血性卒中患者中，合并房颤患者年龄显著高于非房颤患者。
2014年在Pacing Clin Electrophysiol 上的一项多中心、前瞻性观察研究，2008年9月至2011年4月在四家中心共纳入2016例房颤患者，对1606例非瓣膜性房颤患者的基线数据进行分析。结果显示老年房颤患者常合并多种疾病，卒中风险评分更高。2015年中华心律失常杂志、2016年Eur Heart J上的研究都表明，老年房颤患者的高龄及常见合并疾病是卒中及出血风险评估的重要危险因素。
对于已经发生缺血性卒中或TIA的高龄患者，出现进一步栓塞性卒中的风险更高，因此所有无禁忌的患者均应接受治疗。至于缺血事件发生后何时开始治疗，目前有研究正在讨论。
高龄人群的卒中一级预防方面，首要任务是高血压治疗、房颤抗凝和戒烟，饮食、身体活动和避免肥胖的常规建议也适用于老年人。有数据支持老年人常规使用他汀类药物和流感疫苗接种，但不推荐常规低剂量阿司匹林。二级预防方面，戒烟和降压仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和颈动脉疾病干预也是必要手段。
肾功能不全
2018年在Eur J Neurol 上的一项中国国家卒中登记研究（CNSR），该研究是一项全国性、多中心、前瞻性的注册研究，共纳入9154例具有血清肌酐数据的缺血性卒中患者，旨在评估在合并或未合并房颤的缺血性卒中患者中，肾功能不全与不良预后之间的相关性。结果显示，缺血性卒中合并房颤患者中合并肾功能不全比例较高。
2012年丹麦的一项大型队列研究、2018年CNSR的结果都显示，对于缺血性卒中合并房颤患者，肾功能不全增加卒中复发、死亡和出血风险。
2014年发表的一项研究发现，华法林可显著降低房颤合并肾功能不全患者的卒中或全身性栓塞风险。此外，在非终末期肾功能不全并AF患者中，华法林疗效显著。不过，华法林易受饮食和药物相互作用的影响，几乎所有经肝脏细胞色素P450代谢的酶都与华法林有相互作用，加用或停用任何药物时，应更密切地监测国际标准化比值（INR）。
在新型口服抗凝药中，阿哌沙班经肾脏途径排泄最少，只有25%；利伐沙班大约在30%左右；达比加群约为80%。不过，在我们国家只有利伐沙班和达比加群可以选用，所以通过代谢途径，大家就很自然地倾向于利伐沙班。
对于合并轻度肾功能不全的房颤患者使用标准剂量利伐沙班，中度CKD使用15mg QD。2015年，柳叶刀杂志上发表的一篇文章推荐，对于肾功能不全的病人，可以选用阿哌沙班和利伐沙班。
糖尿病
2017年发表在BMC Neurol 上的一项前瞻性、多中心队列研究，结果显示中国缺血性卒中合并房颤患者中伴有糖尿病的比例约为20%。
2017年J Am Coll Cardiol上的一项PREFER in AF研究，该研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究，共纳入5717例房颤患者，其中1288例合并糖尿病（22.4%采用胰岛素治疗），评估糖尿病对1年内卒中/全身栓塞发生率的影响，结果显示糖尿病增加房颤患者的卒中风险，接受胰岛素治疗患者的栓塞事件风险至少是无糖尿病患者或者无需接受胰岛素治疗的糖尿病患者的2.5倍。
参考美国糖尿病协会指南，建议临床医师采用以患者为中心的个体化治疗原则，基于HbA1c预期值、药物不良反应和毒性、潜在的非血糖性获益和花费等因素，为患者提供个体化的合理降糖方案（推荐HbA1c治疗目标值<7%）。此外，缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。
静脉血栓栓塞症（VTE）
2016年 在J Am Heart Assoc上的一项前瞻性、基于人群的研究，共纳入1994-1995、2001及2007-2008年间的30002例受试者，随访至2010年。其中发生缺血性卒中1360例，VTE722例，评估缺血性卒中与VTE的相关性。结果显示，缺血性卒中患者VTE发生率高，缺血性卒中患者前3个月VTE发生率15%，而一般人群VTE发生率仅0.2%；卒中发生后第一个月VTE风险发生约19倍（HR=19.7,95%CI10.1-38.5）、1-3个月增加约10倍（HR=10.6,95%CI5.0-22.5）。
众多指南一致推荐：抗凝治疗是VTE的基本治疗方法。
合并用药
《2015 EHRA非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药物实践指南》建议：对于正在接受新型口服抗凝药物的患者，需特别关注其合并用药的情况，包括非处方药，在每次随访时均应核对。
2013年及2017年的研究都提示，中老年患者常需要服用多种药物，不良反应发生风险增加，需要谨慎选择抗凝药物。
总结
➤ 国内外指南推荐缺血性卒中合并房颤应根据患者情况进行个体化治疗
➤ 抗凝策略的选择应权衡个体患者的获益与出血风险
国内外指南推荐均缺血性卒中合并房颤应根据患者情况进行个化治疗。临床上伴有房颤的缺血性卒中患者可能合并的情况包括高龄、肾功能不全、糖尿病、静脉血栓栓塞症（VTE）、需要鼻饲、合并用药等。针对这些情况应该如何进行处理呢？在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的脑血管病危险因素预防与控制论坛上，来自沈阳军区总医院陈会生教授对缺血性卒中合并房颤患者的个体化治疗进行了精彩的报告。
指南推荐意见
《2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》对伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者推荐：
➤ 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（I级推荐，A级证据），选择何种药物应该考虑个体化因素。
《2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南》对伴有非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中或TIA患者推荐:
➤ 抗栓药物的选择应在危险因素、费用、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用以及其他临床特征（包括肾功能、VKA治疗患者INR处于治疗范围的时间等）的基础上进个体化选择。
临床中我们可能会遇到合并以下临床情况的缺血性卒中＋房颤患者：高龄、肾功能不全、糖尿病、静脉血栓栓塞症（VTE）、需要鼻饲、合并用药等。在选择个体化抗凝治疗的时候，需要根据个体情况平衡获益与出血的风险。
高龄
2013年发表在Biomed Environ Sci上的一项横断面调查研究，共纳入我国10个地区共计19363名年龄≥35岁的受试者，采用超声心动图进行房颤筛查，199名受试者诊断为房颤，年龄标化房颤患病率为0.77%。结果显示，房颤是一种年龄相关性疾病，老年人群中患病率高。
2017年发表在BMC Neurol 上的一项前瞻性、多中心队列研究，该研究2013年10月至2015年6月在中国20家医院连续性纳入1511例发病7天内的缺血性卒中或TIA患者，196例（13.0%）既往已知房颤，53例ECG新检出房颤，其余1262例患者进行连续6天的Holter监测。结果显示在缺血性卒中患者中，合并房颤患者年龄显著高于非房颤患者。
2014年在Pacing Clin Electrophysiol 上的一项多中心、前瞻性观察研究，2008年9月至2011年4月在四家中心共纳入2016例房颤患者，对1606例非瓣膜性房颤患者的基线数据进行分析。结果显示老年房颤患者常合并多种疾病，卒中风险评分更高。2015年中华心律失常杂志、2016年Eur Heart J上的研究都表明，老年房颤患者的高龄及常见合并疾病是卒中及出血风险评估的重要危险因素。
对于已经发生缺血性卒中或TIA的高龄患者，出现进一步栓塞性卒中的风险更高，因此所有无禁忌的患者均应接受治疗。至于缺血事件发生后何时开始治疗，目前有研究正在讨论。
高龄人群的卒中一级预防方面，首要任务是高血压治疗、房颤抗凝和戒烟，饮食、身体活动和避免肥胖的常规建议也适用于老年人。有数据支持老年人常规使用他汀类药物和流感疫苗接种，但不推荐常规低剂量阿司匹林。二级预防方面，戒烟和降压仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和颈动脉疾病干预也是必要手段。
肾功能不全
2018年在Eur J Neurol 上的一项中国国家卒中登记研究（CNSR），该研究是一项全国性、多中心、前瞻性的注册研究，共纳入9154例具有血清肌酐数据的缺血性卒中患者，旨在评估在合并或未合并房颤的缺血性卒中患者中，肾功能不全与不良预后之间的相关性。结果显示，缺血性卒中合并房颤患者中合并肾功能不全比例较高。
2012年丹麦的一项大型队列研究、2018年CNSR的结果都显示，对于缺血性卒中合并房颤患者，肾功能不全增加卒中复发、死亡和出血风险。
2014年发表的一项研究发现，华法林可显著降低房颤合并肾功能不全患者的卒中或全身性栓塞风险。此外，在非终末期肾功能不全并AF患者中，华法林疗效显著。不过，华法林易受饮食和药物相互作用的影响，几乎所有经肝脏细胞色素P450代谢的酶都与华法林有相互作用，加用或停用任何药物时，应更密切地监测国际标准化比值（INR）。
在新型口服抗凝药中，阿哌沙班经肾脏途径排泄最少，只有25%；利伐沙班大约在30%左右；达比加群约为80%。不过，在我们国家只有利伐沙班和达比加群可以选用，所以通过代谢途径，大家就很自然地倾向于利伐沙班。
对于合并轻度肾功能不全的房颤患者使用标准剂量利伐沙班，中度CKD使用15mg QD。2015年，柳叶刀杂志上发表的一篇文章推荐，对于肾功能不全的病人，可以选用阿哌沙班和利伐沙班。
糖尿病
2017年发表在BMC Neurol 上的一项前瞻性、多中心队列研究，结果显示中国缺血性卒中合并房颤患者中伴有糖尿病的比例约为20%。
2017年J Am Coll Cardiol上的一项PREFER in AF研究，该研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究，共纳入5717例房颤患者，其中1288例合并糖尿病（22.4%采用胰岛素治疗），评估糖尿病对1年内卒中/全身栓塞发生率的影响，结果显示糖尿病增加房颤患者的卒中风险，接受胰岛素治疗患者的栓塞事件风险至少是无糖尿病患者或者无需接受胰岛素治疗的糖尿病患者的2.5倍。
参考美国糖尿病协会指南，建议临床医师采用以患者为中心的个体化治疗原则，基于HbA1c预期值、药物不良反应和毒性、潜在的非血糖性获益和花费等因素，为患者提供个体化的合理降糖方案（推荐HbA1c治疗目标值<7%）。此外，缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。
静脉血栓栓塞症（VTE）
2016年 在J Am Heart Assoc上的一项前瞻性、基于人群的研究，共纳入1994-1995、2001及2007-2008年间的30002例受试者，随访至2010年。其中发生缺血性卒中1360例，VTE722例，评估缺血性卒中与VTE的相关性。结果显示，缺血性卒中患者VTE发生率高，缺血性卒中患者前3个月VTE发生率15%，而一般人群VTE发生率仅0.2%；卒中发生后第一个月VTE风险发生约19倍（HR=19.7,95%CI10.1-38.5）、1-3个月增加约10倍（HR=10.6,95%CI5.0-22.5）。
众多指南一致推荐：抗凝治疗是VTE的基本治疗方法。
合并用药
《2015 EHRA非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药物实践指南》建议：对于正在接受新型口服抗凝药物的患者，需特别关注其合并用药的情况，包括非处方药，在每次随访时均应核对。
2013年及2017年的研究都提示，中老年患者常需要服用多种药物，不良反应发生风险增加，需要谨慎选择抗凝药物。
总结
➤ 国内外指南推荐缺血性卒中合并房颤应根据患者情况进行个体化治疗
➤ 抗凝策略的选择应权衡个体患者的获益与出血风险
