根据阻滞程度，房室传导阻滞可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。

图1  体表及腔内心电图的基本测量（正常HV间期35~55 ms）

一度房室传导阻滞

一度房室传导阻滞指每个P波后面均跟随有QRS波，心电图上表现为PR间期延长，阻滞部位可以在房室结，也可以在希浦系。

图2  一度房室传导阻滞

一度房室传导阻滞阻滞部位的诊断常依据以下特点：

➤PR间期的长度：PR间期＞200 ms

➤当PR间期＞300 ms，甚至＞400 ms时，则高度提示阻滞部位为房室结

➤当一度房室传导阻滞阻滞部位位于希浦系时，PR间期值很少超过280 ms

二度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞指部分P波不能传导至心室，可分为二度I型和二度II型房室传导阻滞。此外，有一种特殊类型，P波交替下传心室者，称为2:1阻滞。连续2个以上P波不能下传心室者，称为高度房室传导阻滞。

二度I型房室传导阻滞阻滞部位常在房室结，二度II型房室传导阻滞阻滞部位在希氏束。

图3  二度I型房室传导阻滞

图4  二度II型房室传导阻滞

图5  隐匿性PR间期延长

根据PR间期的稳定性判定阻滞部位：

➤PR间期不稳定：指PR间期受其他因素的影响大，使PR间期值变化较大。

➤PR间期稳定：指在各种不同情况时，PR间期值不变化或变化小，提示受其他因素影响小，多为希浦系阻滞。

三度房室传导阻滞

三度房室阻滞（完全性房室阻滞）的特点是出现房室分离；也就是说P波与QRS波无关。因此PR间期多变，并且其变化无固定模式。另外，心房率快于QRS波频率。三度房室传导阻滞阻滞部位可在房室结，也可在希浦系。

图6  三度房室传导阻滞可见房室结逆传，提示希浦系阻滞

三度房室传导阻滞患者，除观察逸搏性QRS波时限及心室率外，还要注意三度房室传导阻滞是否伴有室房逆传，一旦确认存在室房逆传，则提示前传阻滞部位为希浦系。资料表明，三度房室传导阻滞伴有室房逆传时，其前传阻滞的部位均为希浦系。

间歇性房室阻滞

间歇性房室阻滞比较独特，因为其发生是间歇性的，具有不可预测性，且在不发生阻滞时其房室传导和QRS波形态均正常，故诊断相对困难。在此类患者中，1∶1的房室传导（偶尔2∶1房室阻滞）时会突然转变为完全性房室阻滞。

间歇性房室阻滞的五个特征：

➤突然出现于P波连续不下传，且无逸搏出现

➤在房室结以下部位阻滞

➤可能机制是在房室结以下部位的4相阻滞

➤因为缺乏可靠的逸搏点，病情危重

➤因为是间歇阻滞，常规检查不一定能发现，容易漏诊

多种信息对阻滞部位的判定有重要意义：

➤运动或提高心率后的反应

➤房室传导阻滞的出现时间（白天or夜间）

➤PR间期的长度（PR间期越长，房室结概率越高，希浦系概率越低）

➤PR间期的稳定性（PR间期越不稳定，房室结概率越高，希浦系概率越低）

➤是否为二度II型房室传导阻滞（2:1阻滞需要鉴别）

➤三度房室传导阻滞患者是否可见房室结逆传

➤出现何种逸搏（宽QRS波室性逸搏心律，为希浦系阻滞）

➤结合病史，需注意隐匿性PR间期延长

小结

李学斌教授最后总结道，由于体表心电图无创、技术简单、方便实用，对房室传导阻滞部位诊断的敏感性和特异性较高，因此具有重要的临床应用价值。临床医生和心电图医生都应熟练掌握其诊断理念和心电图标准，以便在临床实践中精准应用。