图1 拟接受PCI的房颤患者的术中抗栓策略
备注：A，阿司匹林；C，氯吡格雷；H，肝素；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝药；O，口服抗凝药；VKA，维生素K拮抗剂；#，当NOAC被及时中断；***，当NOAC未被及时中断；^，减少剂量；*，可考虑使用比伐卢定。对于服用NOAC的择期PCI/NSTE-ACS患者，推荐停用药物，停药时间为术前12–24h，根据肾功能和使用的药物确定。
图2 择期PCI或ACS拟接受PCI的房颤患者的管理流程
备注：O，口服抗凝剂-VKA（TTR>70%）或NOAC；A，阿司匹林；C，氯吡格雷
1-无论治疗策略如何，建议在PCI围手术期给予阿司匹林和氯吡格雷；作为两联治疗，强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛）可与达比加群联合使用；
2-高动脉粥样硬化血栓形成风险（择期PCI，使用SYNTAX评分；ACS，GRACE>140分；左主干、近端LAD、近端分叉的支架；复发心梗；支架内血栓形成等），低出血风险；
3-可以使用HAS-BLED评分评估出血风险，纠正可改变的出血危险因素。
一般管理
1．患者评估
➤ 在房颤患者中，必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。
• 卒中和出血风险分层是一个动态过程，必须定期进行；
• 应努力纠正可改变的出血危险因素。
➤ 在选定的病例中，应采用冠状动脉内成像技术以避免支架置入不理想。
2．三联治疗
➤ 大多数接受PCI的房颤患者应启动三联抗栓治疗（TAT），具体取决于临床情况（ACS还是择期手术）、卒中风险vs.出血风险、手术相关因素（例如支架类型、病变严重程度等）。
➤ 三联抗栓治疗的时间应尽可能缩短，然后给予口服抗凝药物（OAC）和一种抗血小板药物，例如氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d。
➤ TAT的疗程取决于紧急还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）以及支架类型（优先选择新一代药物洗脱支架[DES]或裸金属支架[BMS]）。
3．双联治疗
➤ 对于出血风险高且血栓形成风险低的患者，可考虑双联治疗，即OAC和一种P2Y12受体抑制剂（通常为氯吡格雷）。
➤ 与三联抗栓治疗（华法林）相比，利伐沙班或达比加群+P2Y12受体抑制剂的双联治疗出血风险较低，但有效性评估尚不充分。
➤ 双联治疗中若选择达比加群，应采用150 mg/d（bid）的标准剂量，以降低缺血事件风险。
➤ 下列患者可考虑达比加群110 mg bid：老年患者，使用PgP抑制剂（如维拉帕米）时，出血风险高的患者。
➤ 双联治疗中若选择利伐沙班，应考虑15 mg的剂量，特别是中度肾功能不全或出血风险高的患者。
➤ 三联治疗或双联治疗中若选择阿哌沙班或依度沙班，应选择标准剂量，分别为5 mg bid和60 mg od（除非有减量适应证）。
4．维生素K拮抗剂
➤ 如果选择维生素K拮抗剂（VKA）+氯吡格雷和/或小剂量阿司匹林的联合方案，应谨慎调节VKA的剂量强度，目标INR范围为2.0～2.5。
➤ 建议给予高质量的抗凝治疗，目标TTR> 65％～70％。
➤ 对于接受冠脉造影和/或PCI的VKA治疗患者，不中断VKA策略至少与中断VKA策略一样安全，并且可能比中断VKA+桥接抗凝的策略更安全。
5．P2Y12受体抑制剂
➤ 在抗凝患者中，如果计划进行PCI，则使用抗血小板药物进行预处理是合适的，但如果不了解冠状动脉解剖结构，则应避免使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。
➤ 抗凝的患者若需要使用P2Y12受体抑制剂，需选择氯吡格雷，应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因为二者的出血风险较高。
6．新型口服抗凝药
➤ 三联治疗或双联治疗中，使用新型口服抗凝药（NOAC）比VKA（例如华法林）的出血风险更低、更安全，若无禁忌证应作为首选。
➤ CHA2DS2-VASc≥2分、接受NOAC治疗的房颤患者，在PCI/ACS后应继续使用NOAC和抗血小板药物直至12个月。
7．其他考虑
➤ 稳定性血管疾病合并房颤的患者，应单独使用OAC进行治疗。稳定是指超过1年时间内无任何急性缺血事件或重复血运重建。
➤ 所有接受OAC和抗血小板药物治疗的患者，均应考虑使用质子泵抑制剂（PPIs）进行胃保护。
择期PCI或稳定性冠状动脉疾病（CAD）
1．择期PCI
➤ 对于接受择期PCI的NOAC治疗患者，可考虑在术前停药（例如>12～48小时），取决于药物、肾功能以及围手术期使用标准局部抗凝治疗。
➤ PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。
2．稳定性CAD
➤ 对于低出血风险（HAS-BLED≤2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，三联治疗（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）应至少持续3周（且不超过6个月），然后进行为期6～12个月的双联治疗，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，应给予三联治疗（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d）1个月，然后继续双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d））至6个月，其后仅给予OAC。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治疗的稳定性CAD合并房颤的患者，可省略阿司匹林，给予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其后仅给予OAC。
3．其他考虑
➤ 建议所有患者使用OAC单药进行长期抗血栓治疗（12个月后），少数缺血风险持续增加的病例可考虑使用OAC+一种抗血小板药物（即阿司匹林）联合。
➤ 当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时，例如TAVI或高出血风险的非PCI手术，可皮下注射依诺肝素，尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效学数据，依诺肝素可能比普通肝素更好，因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。
➤ 这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时，桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。
NSTE-ACS（包括不稳定性心绞痛和NSTEMI）
1．P2Y12受体抑制剂选择
➤ 服用OAC的患者发生NSTE-ACS，阿司匹林负荷应与STEMI相同，同样，氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂。
➤ 仅在某些情况下才考虑替格瑞洛或普拉格雷联合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC时出现支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。
2．危险分层和治疗选择
➤ 对于中、高危NSTE-ACS合并房颤患者，应优先采用早期侵入性策略（24小时内），加快治疗分配（药物、PCI或CABG）并确定最佳抗栓治疗方案。
➤ 缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
➤ 对于低出血风险（HAS-BLED 0～2分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其后仅给予OAC。
3．长期抗栓治疗方案
➤ 建议所有患者使用OAC（VKA或NOAC）进行长期抗栓治疗（12个月后）。部分患者可考虑给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林）长期联合，例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。
直接PCI
1．PCI相关推荐
➤ 当抗凝的患者发生STEMI，无论预期的STEMI诊断到PCI介导的再灌注时间如何，都应该进行直接PCI分类。STEMI患者的直接PCI优先选择桡动脉路径。
2．危险分层和治疗选择
➤ 对于出血风险低（HAS-BLED 0～2分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，PCI术后应考虑给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6个月；随后给予OAC和氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险高（HAS-BLED ≥3分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在PCI术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后长期进行双联治疗（至12个月），即OAC+氯吡格雷75 mg/ d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
➤ 对于出血风险极高（如，近期发生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75mg/d治疗3～6个月，然后仅给予OAC治疗。
3．长期抗栓治疗方案
➤ 所有患者12个月后建议给予长期抗血栓治疗；部分患者可给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病变或复发心梗患者。
文献来源：
[1] Gregory Y.H. Lip, Jean-Phillippe Collet, Michael Haude, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace. 2018 Jul 21.
