日前，美国维克森林大学医学院心境障碍治疗中心主任Chris Aiken博士于Psychiatric Times撰文，结合循证学证据，就如何最大程度地发挥拉莫三嗪的疗效给出了建议：

一、拉莫三嗪预防复发的疗效通常优于急性期疗效。

拉莫三嗪有一个被冤枉的差评——很多人认为，作为一种心境稳定剂，它的“药劲”太弱。这一观点源自上世纪九十年代的五项随机对照研究（RCTs）；这些研究中，拉莫三嗪针对双相障碍急性抑郁发作（以下简称“双相抑郁”）的疗效很差，11名患者中甚至仅有1人改善。经历挫折后，拉莫三嗪将目光转向双相障碍复发的预防上，并基于两项时长一年半的RCTs证据，于2003年获得FDA批准用于上述适应证。

事实上，预防复发并非急性期研究失败后的一个退而求其次的指标；对于双相障碍这种慢性疾病，预防复发才是真正的主要终点。问题在于，相比于显著改善急性期症状的立竿见影，药物对复发的预防效应更难分辨，因为很多患者在用药过程中也可能复发。因此，在认为拉莫三嗪疗效不佳并打算放弃之前，建议简单地比较一下用药前后的发作次数；若服药后发作次数减少了50%，就意味着有效，值得继续使用。

二、拉莫三嗪治疗双相抑郁也有效，但进度比较慢。

作为对第一点的补充，拉莫三嗪治疗双相抑郁的疗效也并非早期研究所显示的那样不堪。以今天的观点，该药应滴定至200mg/d左右，而二十年前的那些RCTs中，其中一项剂量范围为50-200mg，另一项为100-400mg，意味着一部分患者并未达到足量治疗。此外，相比于药厂推荐的5周滴定法，部分研究的滴定过程过于简单，而其他很多方法学问题也对研究结果造成了影响。

年份相对较新的RCTs普遍显示，拉莫三嗪治疗双相抑郁同样有效，但所需时间较长。根据药厂的指导意见，拉莫三嗪的滴定加量需要4-6周；之前大部分结果为阴性的研究在达到足量3周内就宣告结束，而得到阳性结果的研究往往会多观察数周。

三、拉莫三嗪谨慎联用其他心境稳定药物，可带来额外获益。

双相抑郁患者往往无法承受数周的等待时间。若需要更快起效，可在开始拉莫三嗪治疗时联用非典型抗精神病药。一旦拉莫三嗪起效，则在2-6周内减停抗精神病药，以减轻药物不良反应（如代谢副作用及锥体外系反应）对患者的影响。

拉莫三嗪也可与锂盐联用，这一用法得到了大型LamLit研究的验证。维持期治疗研究也显示，拉莫三嗪和锂盐可以各负责一边：拉莫三嗪对抑郁一端的预防效果更佳，而锂盐对躁狂一端的预防效果更佳。

之所以需谨慎，是因为拉莫三嗪可能与其他药物发生相互作用，导致血药浓度的显著改变。

四、若患者存在一天内的心境显著波动，可考虑拉莫三嗪。

大部分双相障碍研究以典型的心境事件发作为转归指标；然而，一些不够诊断标准的亚临床心境波动同样十分常见，如部分患者可在一天内呈现出显著的心境摆动，对工作及人际关系造成了破坏，且可能在原先疾病的基础上造成新的应激源。

针对此类令人纠结的症状，拉莫三嗪可能有效。一项为期6个月的使用心境表格的RCT显示，拉莫三嗪组受试者达到心境正常转归指标的比例为安慰剂组的1.8倍，每周心境正常的天数较安慰剂组多0.69天，优势具有统计学意义。

五、针对环形心境及边缘型人格障碍，拉莫三嗪均有效。

尽管环形心境（cyclothymia）在临床中并不少见，但目前尚无对照研究探讨这一患者人群的药物治疗。基于本文作者的临床经验，这些患者实际上是拉莫三嗪疗效最好的人群。一些民间报告也支持上述观察。

另外，对照研究支持拉莫三嗪在边缘型人格障碍（BPD）治疗中的角色；Cochrane系统评价也显示，拉莫三嗪治疗BPD的证据效力高于抗抑郁药。BPD及环形心境在双相障碍 II 型患者中均很常见，比例约为40%。有人推测，环形心境其实是BPD的气质基础。两者有很多重叠的症状，不稳定性、易激惹、对拒绝的敏感、冲动在两个患者人群中均很突出。

六、拉莫三嗪可“捎带”治疗双相障碍的某些共病，但不能治疗单相抑郁或急性躁狂。

除BPD外，小规模对照研究显示，拉莫三嗪可有效改善双相障碍患者的认知功能，并减轻焦虑及可卡因滥用。对照研究还显示，对于强迫症、人格解体、PTSD、难治性精神分裂症及肥胖，拉莫三嗪均有一定疗效。

然而，设计精良的研究显示，拉莫三嗪对单相抑郁症及急性躁狂似乎无效。不过，拉莫三嗪可以预防躁狂及混合发作，且似乎不诱发转躁。

七、拉莫三嗪的目标剂量为150-250mg/d，部分患者需要酌情调整剂量。

尽管具体的治疗剂量需个体化考虑，但现有研究显示，对于大部分患者而言，拉莫三嗪的有效剂量为150-250mg/d。一项研究比较了不同剂量拉莫三嗪的疗效，结果显示，200mg/d不仅优于低剂量（50mg/d），也优于更高的剂量（400mg/d）。灵活剂量研究中，若研究方案所要求的最高量为200mg/d，则受试者通常会用到150mg/d；若最高量为400mg/d，则可能用到250mg/d。

某些情况下，拉莫三嗪的剂量需要调整：

▲ 联用丙戊酸：拉莫三嗪的血药浓度升高一倍，剂量需减半；

▲ 联用卡马西平：拉莫三嗪的血药浓度下降一半，剂量需加倍；

▲ 联用含炔雌醇的口服避孕药：拉莫三嗪的血药浓度下降40%-60%，需酌情加量。

尽管一般不建议检测拉莫三嗪的血药浓度，但对于部分患者，如对药物产生异常反应者及妊娠期患者（拉莫三嗪血药浓度在孕早期之后显著下降），血药浓度监测可能有用。

八、使用拉莫三嗪时，避免联用叶酸

叶酸可增强抗抑郁药及丙戊酸盐的疗效。然而近期的一项RCT显示，这种常用膳食补充剂可能阻碍拉莫三嗪发挥疗效。这一现象的机制尚不明确。

信源：Chris Aiken. How to Maximize Lamotrigine’s Efficacy. Psychiatric Times. Jan 16, 2018