PMD概述

根据ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻觉或抑郁性木僵，则被视为“伴精神病性症状的抑郁发作”，又称“精神病性抑郁（PMD）”。其中，患者的幻觉及妄想既可能与心境相协调，如以自罪、死亡、虚无为主题；也可能与抑郁心境不协调，如被害、被控制、思维插入等。DSM-IV及DSM-5对PMD的定义与之类似。

一般人群中，PMD的时点患病率为0.4%（4/1000），而精神分裂症约为0.46%（4.6/1000）。PMD一般常被划入精神病性障碍的范畴；有研究者认为，PMD的发病率与其他精神病性障碍相当或更高，但其他研究得到了不同的结论，可能与研究的方法学差异有关。

探讨PMD患者长期转归的研究很少。一些人认为，伴精神病性症状的抑郁终究仍是抑郁，基于临床直觉，其转归应优于精神分裂症及双相障碍。然而证据显示，PMD患者的死亡风险与精神分裂症患者相当或更高，高于双相障碍患者。此外，PMD患者自杀未遂及自杀死亡的风险高于精神分裂症及双相障碍。一项随访十年的研究显示，PMD患者的社会及医疗转归优于精神分裂症，但更容易试图自杀或自伤。

因此，PMD并非可以等闲视之的临床状况，需要积极地加以识别及治疗。然而，我们所了解的仍不多。

难以识别

国家精神卫生协作中心指出，PMD常常无法得到准确的诊断，因为相比于典型精神病性障碍患者突出的、成体系的、古怪离奇的症状，PMD患者的精神病性症状往往“不够显著、间断出现或被掩盖”。Rothschild与Schatzberg称，PMD经常与无精神病性症状的抑郁及其他精神病性障碍相混淆；他们强调，PMD患者常常能够识别自己思维进程中的问题，羞于向外界透露，并将不同寻常的想法及感觉加以隐瞒，升高了识别的难度。

Rothschild等对65名符合PMD诊断标准的患者进行了回顾，发现相当一部分患者被误诊，主要被误诊为不伴精神病性症状的抑郁、抑郁未特定及心境障碍未特定，而无一人被误诊为精神病性障碍。研究者认为，PMD患者的抑郁相对不容易被遗漏，关键在于精神病性症状；另一种可能性是，医生并未将患者的自罪、贫穷、被害妄想等视为精神病性症状。临床实践中，将抑郁患者的精神病性症状归入“普通”抑郁综合征中加以处理，显然是有问题的，可能导致不恰当的治疗及症状的恶化。

为提高PMD的正确诊断率，研究者提出了多种方法，如询问患者有无“非理性的担忧”，以引出潜在的精神病性观念；相比于直接给患者贴标签，这种问诊方式能让患者感觉舒服一些。此外，还可以与患者家属沟通，或使用经过改良的评估量表。然而，上述手段的敏感性及特异性尚未经过充分的验证。

治疗空白

针对PMD，目前尚缺乏具有循证学证据的治疗选择，相关研究证据严重不足。NICE指南中仅有一小段介绍了PMD的治疗：1.10.3.1，对于伴有精神病性症状的抑郁患者，考虑在现有治疗的基础上联用抗精神病药（但最优剂量及治疗时长仍不清楚）。2010年的更新中，作者增加了一段临床总结，称尚无关于PMD药物治疗的高质量证据，原因在于研究难以招募到足够多的PMD患者。因此，医生应将现有证据视为低质量；但具体应如何操作，指南仍未提及。

目前，PMD的主要治疗手段包括药物治疗及电休克治疗。Parker等开展了一项meta分析，比较了抗抑郁药+抗精神病药 vs. 电休克治疗 vs. 单用抗抑郁药或抗精神病药针对PMD患者的疗效。结果显示，电休克治疗呈现优于抗抑郁药+抗精神病药的趋势，且显著优于单用三环类药物。抗抑郁药+抗精神病药似乎优于单用抗抑郁药或抗精神病，但未达到统计学意义。

一项研究报告称，PMD患者接受双侧电休克治疗后的缓解率高达95%；另一项研究则显示，精神病性症状与超短脉冲右单侧电休克治疗后痊愈显著相关（OR 7.18, P = 0.032）。此时，伴有精神病性症状似乎反而成为利好消息，为患者带来了更好的电休克治愈率。然而，这两项研究均未直接比较电休克与抗抑郁药/抗精神病药治疗的效果，进而无法解答哪一类治疗效果最佳这一关键问题。

近二十年来，与PMD治疗相关的研究进展不大。Farahani与Correll开展了一项系统综述及meta分析，比较了抗抑郁药 vs. 抗精神病药 vs. 两者联用针对PMD的疗效。其结论为，两类药物联用确实优于单用，但无法就具体的药物组合给出建议。Leadholm回顾了9部国际治疗指南，发现指南之间存在冲突。其中，6部指南推荐抗抑郁药+抗精神病药治疗PMD，另外3部建议单用抗抑郁药，5部指南将电休克作为与药物并列的一线选择。最新的英国精神药理学会（BAP）指南中，抗抑郁药+抗精神病药的优先级优于单用，同时推荐考虑电休克治疗。

只有CANMAT临床指南提到了心理治疗，称心理治疗对PMD患者“不适用”。

无疑，人们需要继续开展相关治疗研究，首先需要克服的难题仍是正确地识别PMD患者。然而，PMD诊断的稳定性进一步增加了难度。

诊断稳定性不足

对于疾病分类学诊断实体而言，诊断稳定性具有重要意义。前瞻性数据显示，PMD的诊断稳定性范围很宽，为24-100%，原因在于相关研究的异质性很高。作为参照，精神分裂症为50-100%，无精神病性症状的抑郁约为40%，双相障碍约为35%。如果仅基于发病率样本进行前瞻性观察，PMD的诊断一致性为47–95%，而精神分裂症为73–96%。然而，相关研究的观察时间差异同样很大，从6个月至10年不等。6个月时，绝大部分（95%）患者的PMD诊断尚无变化；然而10年后，仍维持PMD诊断的患者已不到一半（48%）。

诊断稳定性似乎与年龄有关。一项研究探讨了患者从PMD转化为双相障碍的高危因素，发现随着起病年龄的增加，诊断修改为双相障碍的可能性逐渐降低。另一项研究围绕抑郁症向精神分裂症的转变进行了探讨，结果显示，年龄较小是这一转化最强的预测因素之一。

PMD诊断的不稳定性对相关研究也有重要的启示。探讨某种疾病的病因时，发病率样本优于患病率样本，因为后者的结果容易偏向病情更严重者。然而，若诊断不稳定性较高，其结果则不一定可靠。与之类似，由于“根基不稳”，其他使用基线诊断的研究也可能受到影响。

此外，PMD的诊断如此不稳定究竟意味着什么，同样是个问题，但并不在本文的讨论范围之内。无论如何，有关精神科诊断分类的争议从未停止，分类方法的巨变对临床决策及研究方法学均会造成重大影响。

缺乏严重度评估工具

对于监测及了解疾病进展而言，评估症状严重度具有重要的意义。然而，现有大部分评估工具仅针对PMD的其中一个方面，如精神病性症状或抑郁，但无法同时评估两者，进而无法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分别评估不仅繁琐，同时也忽略了两组症状之间的潜在联系。

2014年，精神病性抑郁评估量表（PDAS）问世，用于评估PMD的严重度。该量表集汉密尔顿抑郁量表（HRSD）与简明精神科评定量表（BPRS）于一身，针对PMD显示出较理想的临床效度、应答性及单向度，可在治疗研究中有效分辨出药物疗效的差异，还有望用于PMD的检测。

疑问尚存

针对PMD，临床医师及研究者可能还有很多问题，如PMD究竟是精神病的亚型，还是抑郁的亚型，还是单独的一类疾病。然而，我们在进一步了解PMD的过程中仍面临着诸多阻碍。就临床而言，最大的问题在于如何更好地识别PMD患者，最有效及性价比最高的治疗手段又是什么。就研究而言，提高研究样本的代表性，更好地发现及界定PMD患者，以及改善PMD的诊断稳定性，则是研究人员所面临的重要任务。

文献索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.