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癫痫发作相关的精神障碍在临床中普遍存在，正受到越来越多的关注，但其治疗原则并不明确。原发精神障碍与癫痫发作均可出现感知障碍和认知紊乱，临床表现的重叠使诊断难以明确，为后期治疗增加难度，而患者后期也常需精神病学和神经病学的协作治疗。对此，本文从一则误诊案例出发，结合最新进展，分析两者之间的共性和差异，阐明精神病学和神经病学之间的整合的必要性，以提高临床实践质量。
病例
患者，男性，56岁，因“发呆”被诊断为“精神分裂症”，过去15年每天服用2mg的氟哌啶醇。患者家属发现患者常处于一种缄默、孤僻、孤立的状态，偶尔说话时双眼无目的地凝视。患者不愿吃药，常四处走动或独自坐着，有时独自去教堂呆很久，直到有人把他带回家。这种情况持续了几个小时到几天，无尿便失禁、四肢抽搐、舌头咬伤或意识丧失。病人在6个月的时间内反复出现4次类似的表现，被送入精神科住院治疗。
氟哌啶醇剂量从2mg qd增加到2mg bid；当时认为，以上表现都是因精神分裂症的阴性症状恶化所致。住院期间，他仍无目的地凝视，只有在反复的口头命令后才会做出微弱的反应，且伴有一些嘴唇上的动作。偶尔他会感到上腹部有一种翻腾感，以及“不知道自己在哪里”的感觉。他常毫无预兆地大声宣布他的宗教信仰，并说教堂才是他的家，因为他对那里比自己家更熟悉，而他的家属也证实说病人经常抱怨自己不熟悉自己的家，然后离开家四处游荡。常规实验室和ECG检查结果在正常范围内。
继续给予氟哌啶醇治疗，剂量增加到3mg tid，症状仍无改善；他的消化道症状考虑为胃食管返流病（GERD），使用质子泵抑制剂（奥美拉唑）治疗。鉴于患者情绪及行为的突然变化无法解释，精神科请神经内科会诊排查器质性病因。神经科会诊后并未发现明显的全面性癫痫发作的临床表现，建议EEG检查进一步明确。
结果提示：在整个记录过程中左颞区有剧烈的电波活动，在P3-01电极间出现相位反转，F7-T3区出现间断性慢波活动。随后患者联合使用托吡酯100mg治疗，“发呆”的症状好转；氟哌啶醇的剂量在两周内逐渐下降到2mg qd。病人在门诊随访期间没有出现症状。
案例分析
1. 患者存在一系列情绪、行为紊乱及其他一些症状，这些症状被视为精神分裂症的临床表现；然而，这些症状本身并无特异性。
2. 癫痫相关性精神病的诊断标准尚不明确，使得临床医生很难理解其与原发性精神病性障碍的区别和相互作用，临床表现也有重叠。
3. 癫痫发作时的情绪和行为症状的时间关系尚无明确定义，使原发性精神病与继发于癫痫的精神病之间的区别不明确。
精神科临床诊疗过程中常遇到复杂的行为和情绪症状，且不能归因于单一的诊断类别，须考虑原发性精神障碍之外的诊断可能。例如，癫痫常伴有某些精神症状；据报道，精神分裂症与精神病性障碍在癫痫患者中发生的概率比普通人群高6-12倍。与癫痫相关的精神病症状常发生在发作期和发作期间。癫痫发作和精神病症状发作之间的清醒期内，患者可出现微弱的意识改变和行为异常表现。此外，已存在的精神疾病可与癫痫共病。
因此，即使是经验丰富的精神科医生和神经科医生，要区分这两类有多种临床表现的多因素疾病也十分困难，特别是在临床诊断标准不确切、癫痫和精神病发作之间的时间关联较模糊时。另外，研究表明，大多数常用的抗精神病药物可降低癫痫发作的阈值，而一些抗惊厥药物可使精神疾病恶化，使治疗难度增加。
接下来我们从基本概念出发，分步解密癫痫与精神病的纷扰情结。
癫痫性精神病
目前认为，癫痫患者罹患精神分裂症的风险高于一般人群（3%-7% vs.1%）。然而，由于缺乏明确的诊断标准及精神病与癫痫发作的时间联系，鉴别并预防癫痫性精神病难度较大。
一、病因机制
目前认为，癫痫伴发精神障碍与神经生化、解剖结构等多种因素相关，包括神经递质的变化、齿状回颗粒细胞轴突异常出芽、c-fos基因mRNA和神经生长因子（NGF）过度表达引起的谷氨酰胺能神经突触前神经纤维的异常再生和错配、皮质发育不良等。其他如产伤、轻微缺氧、病毒、颅内感染、头部损伤引起的获得性损伤等也可导致大脑敏感区域（特别是边缘皮质）的突触重组，改变神经元的可塑性，使儿茶酚胺等神经递质、谷氨酸和GABA受体的敏感性改变，从而导致癫痫发作，并在睡眠缺乏、食物和压力改变等环境刺激下诱发精神分裂症样精神症状表现。
图1 癫痫与精神疾病的病理生理学
二、分类
与癫痫相关的精神病分为三类：发作期、发作后期和发作间期 （慢性发作期）。最常见的类型是发作后期，在癫痫患者中有25%-30%的精神疾病。表一对其临床表现的差异进行了描述。
表1 不同类型的合并精神症状的癫痫[1]
三、鉴别方法
1. EEG
伴精神病的癫痫患者常可在头皮EEG上观察到癫痫活动。一般而言，尖波、锐波和弥漫的非特异性慢波与伴精神病的颞叶癫痫（TLE）有关。
2. 影像学
癫痫患者可伴颅内非特异性的CT和MRI表现。有研究显示，左侧的内侧颞叶硬化、难治性颞叶癫痫和发作后精神病之间有相关性。
四、药物影响及用药注意事项
1. 抗精神病药物使用注意事项
大多数第一代和第二代抗精神病药物均可降低癫痫发作阈值，二代药物诱发癫痫风险更高，一代中的氯氮平也有较高风险，且与肌阵挛性癫痫有关。
不同常用的抗精神病药物对脑电图的影响不同。研究发现，使用氯氮平和奥氮平时脑电图异常的风险最高，利培酮居中，洛沙平最低，临床因素如高血压和年龄增加与脑电图异常密切相关。表2归纳了抗精神病药物对癫痫发作的相关影响。
表2 抗精神病药物对癫痫发作阈值及脑电图影响[2]
-代表不良反应罕见；+代表风险低；++代表中度风险；+++代表高度风险。FGAs的心境稳定作用比第二代抗精神病药物明显较差； FGA，第一代抗精神病药物。*低到中度效价
2. 抗癫痫药物使用注意事项
研究表明，几乎所有的抗癫痫药，包括丙戊酸钠，在治疗癫痫时都可对情感和行为及脑电图产生影响。氨己烯酸（不可逆性GABA抑制剂）、唑尼沙胺、苯妥英、扑米酮、丙戊酸钠和卡马西平被证明可增加精神障碍风险。表3归纳了抗癫痫药物对精神障碍的影响。
表3 抗癫痫药物对精神症状的正性和负性作用[2]
五、治疗建议（不伴有原发性精神病的精神病性癫痫发作）
1. 表现为慢性发作间期精神病的患者中，有15%在未使用任何抗精神病药物的情况下病情自动改善；也有研究显示，早期的抗精神病药物治疗可减少发作间性精神病的持续时间。
2. 相同剂量的药物对减少癫痫发作与诱发精神症状之间具有矛盾性，因此针对这一患者群体开展抗精神病药物治疗前需充分说明利弊，得到知情同意。
3. 加强社会心理干预和心理教育（如讨论癫痫发作和精神障碍的关系、抗精神病药物副作用等）。
4. 充分考虑精神药物与抗癫痫药物之间的相互作用。例如，卡马西平是一种酶诱导物，可降低某些抗精神病药物的血药浓度；丙戊酸钠被当作心境稳定剂与作为抗癫痫药物的拉莫三嗪合用时，拉莫三嗪的剂量应减少50%（丙戊酸可诱导促进拉莫三嗪代谢的UDP葡糖醛酸转移酶）。
5. 一些学者发现利培酮降低癫痫发作阈值风险相对较低，较为安全。丙戊酸和拉莫三嗪联用抗癫痫可引起精神症状。
6. 抗癫痫药和抗精神病药物应低剂量起始，缓慢调整剂量，对任何潜在的药物相互作用和副作用进行严密的监测。
六、结论
临床中，癫痫相关精神障碍与原发性精神障碍的鉴别仍有难度，脑电图或可提供一定的帮助。使用抗癫痫药与抗精神病药时，需要充分考虑其相互作用及不良反应，权衡利弊。神经病学和精神病学团队需加强协作与日常症状监测，为患者提供最优化的治疗及护理。
参考文献
1. K Roy ,R Balon , V Penumetcha , et al. Psychosis and Seizure Disorder:Challenges in Diagnosis and Treatment . Current Psychiatry Reports . 2014 ,; 16 (11) :509.
2. Andres M. Kanner . Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nature Reviews Neurology. 2016 , 12 (2) :106-116.
3. D Rai, MP Kerr , S Mcmanus , et al. Epilepsy and psychiatric comorbidity: A nationally representative population‐based study. Epilepsia. 2012 , 53 (6) :1095.
4. Marco Mula. Epilepsy and Psychiatric Comorbidities: Drug Selection. Current Treatment Options in Neurology , 2017 , 19 (12) :44.
5. Centorrino F, Price BH et al. EEG Abnormalities during treatment with typical and atypical antipsychotics. Am J Psych. 2002; 159(1):109-115.
