1.（NSCL-18）EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗
◆EGFR突变发现于一线化疗前：“奥希替尼“的推荐证据等级由2A类更改为1类。
该更改是基于FLAURA临床研究，该3期研究入组556例未经治疗的EGFR阳性（19外显子缺失或L858R）晚期NSCLC，1:1随机分配到奥希替尼（每天80mg）组或吉非替尼（每天250mg）/厄洛替尼（每天150mg）组。奥希替尼组较吉非替尼/厄洛替尼组显著延长PFS（18.9 vs 10.2个月）（如图1），延长持续缓解时间（17.2 vs 8.5个月），减少脑转移风险（6% vs 15%），减少3级或更高级不良反应（34 vs 45%）。
图1：奥希替尼组和吉非替尼/厄洛替尼组PFS
对于一直争论的奥希替尼一线治疗后的选择，NCCN也给出了推荐：后续治疗取决于进展是否有症状，包括1）局部治疗，2）继续使用奥希替尼，3）对于非鳞状NSCLC和鳞状NSCLC，可考虑一线系统治疗（如顺铂联合培美曲塞或者吉西他滨）。目前尚无证据证明一线奥希替尼进展后使用厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼有效。
2.（NSCL-27）（NSCL-J 2 of 4）腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确的非小细胞肺癌患者的细胞毒性治疗
◆新增“阿塔珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗”作为一线治疗选择（1类证据）。
◆初始接受“阿塔珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗”联合治疗后，添加“阿塔珠单抗和/或贝伐单抗”作为一个继续维持治疗的选择（1类证据）。
该更改是基于IMpower150临床研究，该3期临床研究入组1202例未经化疗的非鳞NSCLC，其中携带EGFR突变或ALK重排的患者先前经TKI治疗进展或不耐受，所有患者1:1:1随机分配到阿塔珠单抗+卡铂+紫杉醇（ACP组），阿塔珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（ABCP组）和贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（BCP组）。4-6个周期后ACP、ABCP和BCP组分别行阿塔珠单抗、阿塔珠单抗+贝伐单抗和贝伐单抗维持治疗。ABCP组较BCP组显著延长OS（19.2 vs 14.7个月）和PFS（8.3 vs 6.8个月）（如图2、图3）。
图2：ABCP和BCP组OS
图3：ABCP和BCP组PFS
3.（NSCL-27）（NSCL-J 2 of 4）腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确的非小细胞肺癌患者的细胞毒性治疗
◆“帕博利珠单抗+顺铂（或卡铂）+培美曲塞” 的推荐证据等级由2A类更改为1类。
◆初始接受“帕博利珠单抗+顺铂（或卡铂）+培美曲塞”联合治疗后，添加“博利珠单抗+培美曲塞”作为一个继续维持治疗的选择（1类证据）。
该更改是基于KEYNOTE-189临床研究，该3期临床研究入组616例未经治疗且不携带EGFR突变或ALK重排的转移性非鳞NSCLC，2:1随机分配到培美曲塞和含铂化疗联合帕博利珠单抗（试验组）或安慰剂（对照组）。3个周期后，试验组和对照组分别接受帕博利珠单抗联合培美曲塞或安慰剂联合培美曲塞维持治疗至35周期。试验组和对照组的1年OS分别为69.2%和49.4%（HR=0.49; 95% CI, 0.38–0.64; P<0.001），PFS分别为8.8个月和4.9个月（HR=0.52; 95% CI, 0.43–0.64; P<0.001）（如图4、图5），3级或更高级不良反应分别为67.2%和65.8%。
图4：试验组和对照组OS
图5：试验组和对照组PFS
该更改还基于KEYNOTE-021临床研究，该2期临床研究入组123例未经化疗且不携带EGFR突变或ALK重排的非鳞NSCLC，1:1随机分配到培美曲塞+卡铂+帕博利珠单抗（试验组）和培美曲塞+卡铂（对照组），4个周期后，试验组和对照组分别接受帕博利珠单抗联合培美曲塞或培美曲塞维持治疗。试验组和对照组的PFS分别为13.0个月和8.3个月，OS在10.6个月的随访后无差异（如图6、图7），3级或更高级不良反应分别为39%和26%。
图6：试验组和对照组PFS
图7：试验组和对照组OS
4.（NSCL-28）（NSCL-J 3 of 4）鳞状细胞癌患者的细胞毒性治疗
◆新增“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇”作为一线治疗选择（2A类证据）。
◆初始接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇”联合治疗后，添加“帕博利珠单抗”作为一个继续维持治疗的选择（2A类证据）。
该更改基于KEYNOTE-407临床研究，该3期临床研究入组570例未经治疗转移性鳞状NSCLC，1:1随机分配到帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（实验组）或安慰剂+卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（对照组）。4个周期后，试验组和对照组分别接受帕博利珠单抗和安慰剂至35个周期。试验组和对照组的ORR分别为58.4%和35.0%（p=0.0004）。
参考文献：
[1].Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2018;378:113-125.
[2].Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, et al. A randomized trial of induction chemotherapy plus high-dose radiation versus radiation alone in stage III non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1990;323:940-945.
[3].Gandhi L, Rodriguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2018;378:2078-2092.
[4].Langer CJ, Gadgeel SM, Borghaei H, et al. Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, non-squamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study.
[5].Paz-Ares LG, Luft A, Tafreshi A, et al. Phase 3 study of carboplatin-paclitaxel/nab-paclitaxel (Chemo) with or without pembrolizumab for patients with metastatic squamous non-small cell lung cancer [abstract].
