NGS（Next-Generation Sequencing）即二代测序技术，又称高通量测序技术，以能一次并行对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定和一般读长较短等为标志。近年来，NGS在临床肿瘤学中的应用不断拓宽。结合ctDNA（Circulating Tumor DNA,循环肿瘤DNA），NGS逐渐成为临床开展早筛早诊、分子分型、预后预测、疗效监测、复发监测等研究的强力工具。

以下将为大家呈现4点与基因检测相关的2019年第1版的NCCN肠癌指南更新。

01  指南首次明确认可使用NGS技术检测KNB三基因

• 翻译中文：所有转移性结直肠癌患者均应进行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变的基因分型，可以单独检测，也可以作为一个NGS panel的一部分进行检测。
• 指南原文：All patients with metastatic colorectal cancer should have tumor tissue genotyped for RAS(KRAS and NRAS) and BRAF mutations individually or as part of a next-generation sequencing(NGS) panel.

▼ 指南原文

在上一版的指南当中并未明文提及可使用NGS技术检测KNB三基因，这是第一次。指南的进一步肯定，印证了NGS在结直肠癌临床诊疗中的广泛应用，一定程度上代表了NGS的运用是未来的趋势。

虽然这是第一次明确肯定使用NGS检测KNB三基因，却不是第一次明确肯定在肠癌诊疗中使用NGS技术。在上一版的指南中，即认可使用NGS检测MSI：

▼ 指南原文

• 翻译中文：MSI检测可通过经验证的NGS panel完成，特别是对于需要进行RAS和BRAF基因分型的转移性疾病患者。
• 指南原文：Testing for MSI may be accomplished with a validated NGS panel, especially in patients with metastatic disease who require genotyping of RAS and BRAF.

如今NGS技术能获得NCCN指南的进一步认可，是由于其准确性高、能够一次检测大量位点、平均成本更低的优势。随着对疾病认识的不断深入，需要检测的基因会越来越多，NGS将成为临床医师越来越重要的诊疗工具。

02  NTRK及Larotrectinib进入肠癌指南

• 翻译中文：检测应当包含NTRK基因融合。
• 指南原文：Testing should include the neurotrophic receptor tyrosine kinase (NTRK) gene fusion.

▼ 指南原文

Larotrectinib系FDA批准的首个泛实体瘤靶向治疗药物，携带NTRK基因融合的不可手术或转移性实体瘤均可使用，无需考虑发病部位。该疗法于去年11月获批。指南中同样给出了该药的建议剂量：100mg PO twice daily。

然而，Larotrectinib难以成为结直肠癌的常规疗法：NTRK基因融合在结直肠癌中发生的比例实在太低了，只有不到5%。

NTRK基因融合在成人和儿童肿瘤中的分布和频率
不同颜色代表不同频率：
红点为＞90%，蓝点为5%至25%，绿点为＜5%。
结直肠癌的标注是一个绿点。
Nature Reviews Clinical Oncology volume 15, pages731–747 (2018)

03  EGFR/BRAF/MEK三抑制剂联合疗法进入指南

对于BRAF V600E突变阳性的晚期/转移性患者，指南推荐了两套方案在先前接受过奥沙利铂化疗的患者中使用。两套方案均为1个EGFR抑制剂+1个BRAF抑制剂+1个MEK抑制剂。

▼ 指南原文

• 方案一：BRAF抑制剂Dabrafenib达拉非尼+MEK抑制剂trametinib曲美替尼+EGFR抑制剂（cetuximab西妥昔单抗 or或 panitumumab帕尼单抗）

该方案基于NCT01750918研究。研究纳入经治BRAF突变的晚期结直肠癌患者，随机分组三组：D+T组、D+P组、D+T+P组。在35例接受三药方案组的患者中，最终整体有效率为26%，有1例患者达到完全缓解，疾病控制率为83%。有效率方面远高于两药联合的10%ORR。也因此成为此类患者可选方案之一。

• 方案二：BRAF抑制剂Encorafenib+MEK抑制剂binimetinib+EGFR抑制剂（cetuximab西妥昔单抗 or或 panitumumab帕尼单抗）

该方案基于III期BEACON CRC研究。Encorafenib是BRAF抑制剂、binimetinib是MEK抑制剂。采用三种药物联合方案治疗30例经治进展的BRAFV600E突变的转移性结直肠癌患者，有效率可达到48%，其中有3位患者达到完全缓解，疾病控制率可达93%。中位PFS为8个月，中位OS为15.3个月。

两个方案中的六个药物，在我国目前已获批的药物仅有西妥昔单抗。

04  MLH1缺失的BRAF V600E突变患者仍有1%可能为林奇综合征患者

• 翻译中文：绝大部分情况下，MLH1缺失下的BRAF V600E突变可排除林奇综合征。然而，大约1%的（同时存在MLH1缺失的）BRAF V600E突变属于林奇综合征。在BRAF V600E突变的患者中，排除具有强家族史的患者进行胚系筛查需谨慎。
• 指南原文：The presence of a BRAF V600E mutation in the setting of MLH1 absence would preclude the diagnosis of Lynch syndrome in the vast majority of cases. However, approximately 1% of cancers with BRAF V600E mutations (and loss of MLH-1) are Lynch syndrome. Caution should be exercised in excluding cases with strong family history from germline screening in the case of BRAF V600E mutations.

▼ 指南原文

以往，人们认为MLH1缺失和BRAF V600E突变是不会在林奇综合征中同时发生的两个事件，MLH1缺失时的BRAF V600E突变必然是散发性结直肠癌。然而，医学的一大特点就是“一切皆有可能”，在这一版的指南中，这个统治指南多年的说法终于进行了自我修改。自此，BRAF V600E不再是100%排除林奇的指标，临床医师在排除时需要更加谨慎，结合患者的家族史作出决策。

除了以上，NGS为临床效力的地方还有更多。如NCCN遗传性/家族性肠癌高风险评估指南中列出的相关基因和疾病多达4页，使用NGS技术即可对这些基因进行快速、全面的检测。如结直肠癌中约3-5%的患者为HER2+，这些患者有机会从抗HER2治疗中获益。如研究表明，携带POLE等DDR通路基因突变的患者，对免疫治疗响应的机会更高……

多达4页的基因和疾病
NCCN指南2018年第1版，遗传性/家族性风险评估指南，结直肠癌

我们期待看到NGS在临床越来越广泛的应用，更期待与中国的临床医师和科学家开展越来越多的合作，为中国患者提供越来越精准的医疗。

文案 | 杨逸

编辑 | Echo

责编 | Echo