结直肠癌
结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，数据显示，我国2020年结直肠癌的新发病例数为56万例，因结直肠癌死亡病例达29万例。约25%的结直肠癌患者在诊断时已出现远处转移；此外，30%的患者在治疗过程中发生转移。分子标志物检测是筛选靶向治疗获益人群的前提，针对结直肠癌患者，哪些基因检测项目不可忽视？
一、KRAS、NRAS、BRAF突变
NCCN、ASCP、CAP、AMP 和ASCO强烈建议应对所有mCRC患者的肿瘤组织（原发肿瘤或转移）进行RAS(KRAS/NRAS) 基因分型。具有已知KRAS或NRAS突变的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗治疗。RAS/RAF/MEK/ERK 的 MAPK 通路位于 EGFR 的下游，大量文献表明，KRAS 或 NRAS 基因外显子 2、3 或 4 突变的肿瘤对西妥昔单抗或帕尼单抗治疗基本不敏感。同时FDA 更新了帕尼单抗的适应症，指出帕尼单抗不适用于联合奥沙利铂类化疗来治疗 KRAS 或 NRAS 突变阳性疾病患者。NCCN 结肠/直肠癌专家组认为，具有任何已知 RAS 突变的患者都不应使用西妥昔单抗或帕尼单抗进行治疗，BRAF V600E 突变对帕尼单抗或西妥昔单抗（作为单一药物或联合细胞毒性化疗）产生应答的可能性极低。
KRAS靶向治疗：
KRAS基因突变可谓是最恶性、最难对付、最可怕的致癌突变。30%~40%的结肠癌存在KRAS突变，早在2020年ESMO大会亚洲分会上就公布了AMG510研究数据，42例KRAS G12C突变型的结直肠癌患者中，3例患者肿瘤缩小，大约29例患者病情稳定，客观缓解率为7.1％，疾病控制率为76.2％。MRTX849也在ELCC2021崭露头角，在CRC队列可评估的18例患者中，ORR17%，DCR94%。
BRAF靶向治疗：
BRAF是EGFR通路中重要的信号分子，突变发生率约8%~12%。BRAF突变会诱导下游基因的自激活，从而引起肿瘤细胞生长，增殖加速。目前发现的BRAF基因突变有近百种类型，但90%以上为BRAF V600E突变。研究发现BRAF V600E突变肠癌常见于老年女性、右半肠癌、低分化、易发生腹膜后和远处的淋巴结转移，预后相对较差。
2020年11月SWOG S1406研究在Journal of Clinical Oncology发文，这是一项开放标签、随机、II期研究，旨在评估西妥昔单抗+伊立替康±维莫非尼对BRAF V600E突变肠癌的疗效。106例经治的BRAF V600E突变mCRC患者，随机接受西妥昔单抗+伊立替康±维莫非尼（960mg口服，每日2次）治疗。结果显示联合维莫非尼治疗组（VIC组）主要研究终点PFS显著延长（4.2个月 vs 2.0个月，HR=0.50，P=0.001），两组缓解率分别为17%和4%（P=0.05），疾病控制率（DCR）分别为65%和21%（P＜0.001）。双靶联合伊立替康可以给BRAF V600E突变mCRC带来显著获益。
目前NCCN指南已将BRAF治疗写入，针对BRAF V600E突变的肠癌患者推荐相应的药物治疗：Encorafenib+西妥昔单抗/帕尼单抗。
二、HER2扩增
HER2 在 CRC 中很少扩增/过表达（总体约为3%），但在 RAS/BRAF 野生型肿瘤中发生率较高（据报道为 5%-14%）。MyPathway研究体现了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗HER2扩增型结直肠癌的疗效和安全性。结果显示接近1/3的患者取得客观缓解，中位疗效持续时间达到5.9个月，4例患者的疗效持续时间超过12个月。DS-8201关于结直肠癌的2期临床试验DESTINY-CRC01表明，纳入对象为HER-2表达的转移性结直肠癌患者，并在之前经历过两种或两种以上方案治疗后进展（包括使用过HER-2靶向治疗），其中HER-2阳性组客观缓解率达45.3%，中位随访时间为27.1周。
三、dMMR/MSI-H 状态
作为实体瘤中备受关注的分子标记物，MSI在结直肠癌（CRC）诊疗中证据最多，应用最为广泛。15%-20%的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者中存在MSI-H/dMMR，与pMMR患者相比有更好的预后；5% mCRC患者存在dMMR，且预后较差；而在遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC），即林奇综合征（Lynch Syndrome）中，超过90%的患者存在MSI。
1.指导林奇综合征初筛
《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》(2018)推荐，有条件的医疗单位可对所有CRC患者进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组化(IHC)或MSI检测，以进行林奇综合征的初筛。筛查的意义在于对其家属患病的及早发现，及早干预、甚至预防。
2.指导结直肠癌免疫治疗
PD-1抑制剂帕博利珠单抗最早开始了对dMMR/MSI-H结直肠癌免疫治疗的探索。研究结果显示：在用药后，大部分dMMR结直肠癌患者肿瘤出现缩小，且无进展生存期和总生存期均比pMMR患者更长。之后KEYNOTE-016和KEYNOTE-177两项研究中，PD-1抑制剂帕博利珠单抗(K药)在dMMR/MSI-H晚期结直肠癌患者中收获不错的疗效(客观缓解率ORR达到30%以上)，并延长了患者的无进展生存期。
继K药之后，在CheckMate142研究中另一款PD-1抑制剂纳武利尤单抗在dMMR/MSI-H转移性结直肠癌患者中也获得了31%的反应率，12个月的无进展生存期达到50%。同时在双免队列(纳武利尤单抗与伊匹单抗联用)中，收获了近60%的肿瘤缩小或状态稳定的患者。
基于上述研究结果，美国药物监管部门FDA已批准相应药物的适应症。
3.dMMR/MSI-H CRC不能从辅助化疗中获益
多项临床研究表明，dMMR/MSI-H的II期CRC患者不能从5-FU单药辅助化疗获益，对长期生存产生不利影响。中国结直肠癌诊疗规范（2015版）建议有条件者检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
4.Ⅱ期结直肠癌预后判断
多项临床研究结果显示：与MSS状态相比，MSI-H型Ⅱ期结直肠癌患者死亡风险降低35%，总生存期及无进展生存期明显延长。CSCO指南指出：对于Ⅱ期非转移性结肠癌患者(T3N0M0)：dMMR/MSI-H为低危因素，预示着Ⅱ期结直肠癌预后较好。因此，dMMR/MSI-H可作为Ⅱ期结直肠癌预后良好的指标之一。
四、NTRK融合
神经营养性酪氨酸受体激酶基因（NTRK）由NTRK1，NTRK2和NTRK3三种类型的基因组成。NTRK基因融合存在于多种实体瘤中。研究显示，在超过25种肿瘤中都有发现NTRK融合突变，包括甲状腺癌、结肠癌、肺癌、胰腺癌等。目前，全球上市的用于治疗NTRK融合基因实体瘤的药物有两个，分别是拉罗替尼（2018年11月被FDA批准上市）以及恩曲替尼（2019年8月被FDA批准上市）。
五、肿瘤突变负荷-TMB
FDA 已批准帕博利珠单抗用于既往治疗后进展且无令人满意的替代治疗选择的不可切除或转移性高 TMB (TMB-H) 实体瘤患者。该批准是基于入组晚期实体瘤患者的 2 期 KEYNOTE-158 研究结果。接受帕博利珠单抗治疗的 TMB-H 肿瘤患者的 ORR 为 29%，而非 TMB-H 肿瘤患者的 ORR 为 6%。II 期 TAPUR 篮子研究摘要报告了 27 例接受帕博利珠单抗治疗的 TMB-H 晚期 CRC 患者的结果。报告了 1 例部分缓解和 7 例疾病稳定至少 16 周的病例，疾病控制率为 28%，ORR 为 4%。
